La présente loi coordonnée institue un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités; elle l'organise en deux secteurs distincts relatifs, l'un aux prestations de santé, l'autre aux indemnités d'incapacité de travail, à l'allocation pour frais funéraires et à l'assurance maternité.

Dans la présente loi coordonnée, on entend:

a)  par « Institut », l'Institut national d'assurance maladie-invalidité visé à l'article 10;

b)  par « le Ministre », le Ministre qui a les affaires sociales dans ses attributions;

c)  par « Comité général », le Comité général de gestion de l'Institut;

d)  par « Conseil général », le Conseil général de l'assurance soins de santé;

e)  par « Comité de l'assurance », le Comité de l'assurance soins de santé;

f)  par « services spéciaux » les Services des soins de santé, des indemnités, d'évaluation et de contrôle médicaux et du contrôle administratif

g)  par « mutualité », une mutualité telle que définie à l'article 2, §1^er, de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités;

h)  par « union nationale », une union nationale, telle que définie à l'article 6 de la loi du 6 août 1990 précitée;

i)  par « organisme assureur », une union nationale, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges;

j)  par « bénéficiaire », toute personne qui peut prétendre aux prestations prévues par la présente loi coordonnée;

k)  par « titulaire » des prestations de santé, les bénéficiaires au sens de l'article 32, alinéa 1^er, 1° à 16° (soit l'article 32, alinéa premier, 1° , 1° bis , 2° , 3° , 4° , 5° , 6° , 6° bis , 6° ter , 7° , 8° , 9° , 10° , 11° , 11° bis , 11° ter , 11° quater , 12° , 13° , 14° , 15° et 16° ) 20°  et 22° ; par «titulaire» des indemnités, les bénéficiaires au sens de l'article  86, §1^er ;

l)  par « praticien de l'art de guérir », les docteurs en médecine, chirurgie et accouchements, les licenciés en science dentaire et les dentistes, les pharmaciens, les accoucheuses, légalement habilités à exercer leur art;

m)  par « auxiliaire paramédical », les logopèdes, les orthoptistes, les diététiciens et les podologues, les fournisseurs de prothèses et appareils, les fournisseurs d'implants, les licenciés en sciences, habilités à fournir des prestations au sens de la présente loi coordonnée;

n)  par « dispensateur de soins », les praticiens de l'art de guérir, les kinésithérapeutes, les praticiens de l'art infirmier, les auxiliaires paramédicaux, les établissements hospitaliers, les établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle et les autres services et institutions. Sont assimilées aux dispensateurs de soins pour l'application des articles 73bis et 142, les personnes physiques ou morales qui les emploient, qui organisent la dispensation des soins ou la perception des sommes dues par l'assurance soins de santé;

o)  par « objectif budgétaire annuel global », la somme de tous les objectifs budgétaires annuels partiels et de tous les budgets globaux, prévue pour l'ensemble des prestations de santé visées à l'article 34;

p)  ar « objectif budgétaire annuel partiel », pour les prestations de santé ou groupes de prestations visées à l'article 34, le montant annuel des dépenses prévues, que doivent respecter les différentes commissions de conventions ou d'accords;

q)  par « budget global des moyens financiers » pour une année déterminée et pour les prestations de santé ou groupes de prestations visées à l'article 34, le montant total de dépenses pour lequel l'assurance soins de santé intervient pour les prestations ou groupes de prestations effectuées au cours de cette année ou pour les montants forfaitaires dus pour cette année et pour ces prestations de santé ou groupes de prestations.

Sont agréées pour l'application des dispositions de la présente loi coordonnée les unions nationales qui l'étaient pour l'application de l'arrêté royal du 22 septembre 1955 organique de l'assurance maladie-invalidité.

Les unions nationales garantissent, dans leurs statuts, les prestations prévues par la présente loi.

L'agréation peut être retirée par le Roi, sur avis ou sur proposition du Comité général de l'Institut, aux unions nationales qui n'observent pas la présente loi coordonnée ou ses arrêtés et règlements d'exécution. L'union nationale mise en cause est entendue au préalable dans ses moyens de défense par le Comité général de l'Institut.

La Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, instituée auprès du Ministère de la Prévoyance sociale par l'article 6 de l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs, est un établissement public doté de la personnalité civile.

La Caisse auxiliaire fonctionne par l'intermédiaire d'offices régionaux institués par le Roi; les offices régionaux n'ont pas de personnalité civile distincte de celle de la Caisse auxiliaire.

La Caisse auxiliaire est gérée par un Comité de gestion composé d'un président et d'un nombre égal de représentants des organisations représentatives des employeurs et des travailleurs. Seuls les membres ont voix délibérative.

Le Roi nomme le président.

Il fixe le nombre des membres effectifs et suppléants après consultation des organisations visées ci-dessus et nomme les membres sur des listes doubles présentées par ces organisations.

L'organisation et les règles de fonctionnement de la Caisse auxiliaire sont déterminées par le Roi dans le cadre des règles fixées par la loi du 16 mars 1954 relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public et de la loi du 25 avril 1963 sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale.

Deux commissaires du Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement du Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions et du Ministre qui a le Budget dans ses attributions, assistent aux réunions du Comité de gestion.

La « Caisse des soins de santé » de la Société nationale des chemins de fer belges est un établissement public institué auprès du Ministère de la Prévoyance sociale, doté de la personnalité civile et agissant comme organisme assureur pour les bénéficiaires des oeuvres sociales de la Société nationale des chemins de fer belges.

Cette Caisse est gérée par un Comité de gestion composé d'un président, de dix membres effectifs et de dix membres suppléants. Les membres sont nommés par le Roi selon les dispositions applicables pour la désignation des membres de la Commission nationale de la S.N.C.B. Holding. Seuls les membres ont voix délibérative.

Le Roi nomme le président.

L'organisation et les règles de fonctionnement de la Caisse des soins de santé de la S.N.C.B. Holding sont déterminées par le Roi dans le cadre des règles fixées par la loi du 16 mars 1954 relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public et de la loi du 25 avril 1963 sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale.

Deux commissaires du Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement du Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions et du Ministre qui a le Budget dans ses attributions, assistent aux réunions du Comité de gestion.

L'Institut ainsi que les organismes assureurs sont tenus de s'adresser au Registre national des personnes physiques pour obtenir les informations visées à l'article 3, alinéas 1^er et 2, de la loi du 8 août 1983 organisant un Registre national des personnes physiques ou lorsqu'ils vérifient l'exactitude de ces informations.

Le recours à une autre source n'est autorisé que dans la mesure où les informations nécessaires ne peuvent pas être obtenues auprès du Registre national.

Les informations visées à l'article 7, obtenues auprès du Registre national des personnes physiques et consignées sur une fiche d'identification versée au dossier, font foi jusqu'à preuve du contraire.

Le Roi fixe les conditions et modalités de conservation de ces informations, pour certifier l'origine et la date à laquelle elles font foi.

Lorsque la preuve du contraire visée à l'alinéa 1^er est acceptée par l'organisme concerné, celui-ci communique le contenu de l'information ainsi acceptée, à titre de renseignement, au Registre national des personnes physiques en y joignant les documents justificatifs.

Dans tous les cas où la présente loi coordonnée, ses arrêtés d'exécution ou les règlements visés aux articles 22, 11°, et 80, 5°, prévoient que des documents sont envoyés ou des paiements sont effectués à la résidence principale, il est fait usage de l'information relative à la résidence principale visée à l'article 3, alinéa 1^er, 5°, de la loi du 8 août 1983 organisant un Registre national des personnes physiques.

Il peut toutefois être dérogé à cette obligation sur demande écrite de l'intéressé.

Le Roi peut déterminer les conditions auxquelles force probante, jusqu'à preuve du contraire peut être accordée aux données requises dans le cadre de la présente loi coordonnée et de ses arrêtés d'exécution et conservées, traitées ou communiquées par les dispensateurs de soins, les organismes assureurs, le Collège intermutualiste national ou l'Institut selon des procédés photographiques, optiques, électroniques, magnétiques ou par toute autre technique, ainsi qu'à la reproduction de telles données sur un support papier ou un autre support d'information lisible.

L'alinéa précédent est également d'application aux données conservées ou transmises par d'autres personnes que les personnes physiques ou morales visées dans cet alinéa, en application de la présente loi coordonnée et de ses arrêtés d'exécution.

Le Roi détermine les conditions mentionnées à l'alinéa 1^er, après avis du Comité du service du contrôle administratif, du Comité du service du contrôle médical et du comité sectoriel de la sécurité sociale et de la santé. En outre, l'avis du Comité de l'assurance ou du Comité de gestion du service des indemnités est requis lorsque ces conditions concernent respectivement des données relatives à l'assurance soins de santé ou à l'assurance indemnités et l'assurance maternité.

En ce qui concerne les données de facturation de dispensateurs de soins ou d'institutions, le montant à charge de l'organisme assureur n'est dû qu'à condition que ces données, transmises conformément aux conditions définies ci-dessus par le Roi, correspondent intégralement aux données de facturation qui doivent éventuellement être transmises à un bénéficiaire, conformément à ladite loi coordonnée et à ses arrêtés d'exécution. Le Roi détermine les modalités d'application du présent alinéa.

Le Roi peut adapter les dispositions de la présente loi de façon à élargir la référence à des supports d'information déterminés à d'autres supports d'information ou à la remplacer par une référence à d'autres supports d'information.

Il existe auprès du Ministère de la Prévoyance sociale un Institut national d'assurance maladie-invalidité. L'Institut est un établissement public doté de la personnalité civile. Sans préjudice de l'article 213, §1^er, l'Institut est soumis aux règles fixées par la loi du 16 mars 1954 relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public pour les établissements visés à l'article 1^er, D, de cette loi.

La gestion de l'Institut telle que définie à l'article 12 est assurée par un Comité général de gestion composé en nombre égal:

a)  de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et de représentants des organisations représentatives des travailleurs indépendants;

b)  de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés;

c)  de représentants des organismes assureurs.

Le Roi détermine le nombre des membres effectifs et suppléants et les nomme. Il nomme le président et les vice-présidents. Il fixe les règles de fonctionnement du Comité général.

Deux commissaires de Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement du Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions et du Ministre qui a le Budget dans ses attributions, et un délégué du ministre qui a le statut social des travailleurs indépendants dans ses attributions, assistent aux réunions du Comité général. Le délégué du ministre qui a le statut social des travailleurs indépendants dans ses attributions a les mêmes pouvoirs que les commissaires de Gouvernement

Le Comité général:

1° veille à l'application uniforme du statut à l'ensemble du personnel;

2° propose au Ministre les modifications au cadre du personnel;

3° se prononce dans les conditions prévues au statut sur le recrutement, la nomination, l'affectation, la promotion, le licenciement et la révocation du personnel, ainsi que sur les sanctions disciplinaires à lui infliger; les sanctions disciplinaires à infliger aux fonctionnaires du niveau 1 sont toutefois prononcées par le Ministre, sauf ce qui est disposé aux articles 155 et 161 à l'égard des médecins-inspecteurs, pharmaciens-inspecteurs et inspecteurs.

3° bis . désigne les supérieurs hiérarchiques compétents pour formuler les propositions provisoires de sanctions disciplinaires.

4° regroupe en un document le budget des Services généraux et des Services spéciaux de l'Institut et le transmet au Ministre;

5° établit un compte commun des Services généraux et des Services spéciaux de l'Institut et le transmet au Ministre;

6° arrête le compte et établit le budget des frais d'administration de l'Institut;

7° affecte les ressources visées à l'article 191, alinéa 1^er, 1°, 1° bis , a) , 6° à 9° (soit, article 191, alinéa 1er, 6°, 7°, 8° et 9°) et 12° à 20° (soit, l'article 191, alinéa 1er, 12°, 13°, 14°, 15°, 16°, 17°, 18°, 19° et 20°), et 23°, dans les conditions prévues par ou en vertu de la présente loi coordonnée, au secteur des soins de santé et au secteur des indemnités; et au secteur des pensions d'invalidité comme déterminé par l'article 2, §3 bis , de la loi du 29 juin 1981 établissant les principes généraux de la sécurité sociale des travailleurs salariés.

8° (...)

9° émet son avis sur les propositions visées à l'article 161, 5° et le transmet au Ministre;

10° décide des actions en justice dans le cadre de sa compétence.

En cas d'urgence, l'Administrateur général peut décider l'action en justice. Cette action est soumise, à l'approbation du Comité général. Si cette approbation est refusée, il y aura lieu à désistement de l'action intentée;

11° établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi.

Sous l'autorité du Comité général et des organes de gestion des services spéciaux, la gestion journalière de l'Institut est exercée par l'administrateur général, assiste par l'administrateur général adjoint. Ils sont assistés par un comité de direction composé des fonctionnaires visés à l'article 177, alinéa 2, pour la direction des services spéciaux prévus aux titres III, IV et VII.

Il est institué, au sein de l'Institut, un Service des soins de santé chargé de l'administration de l'assurance soins de santé.

Le Service des soins de santé est géré par un Conseil général de l'assurance soins de santé composé:

a)  de cinq membres représentant l'autorité, qui sont proposés par le Ministre. Trois de ces membres sont proposés en accord respectivement, avec le Ministre ayant les Classes moyennes dans ses attributions, avec le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions et avec le Ministre ayant le Budget dans ses attributions;

b)  de cinq membres représentant les organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et les organisations représentatives des travailleurs indépendants;

c)  de cinq membres représentant les organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés;

d)  de cinq membres représentant les organismes assureurs;

e)  de huit membres représentant les dispensateurs de soins, dont deux au moins représentant les gestionnaires d'établissements hospitaliers et deux au moins représentant les médecins.

Le Roi fixe le mode de désignation des membres et les règles de fonctionnement du Conseil général. Il nomme les membres, le président et les deux vice-présidents. Il peut, dans les conditions qu'Il détermine, nommer des membres suppléants.

Le président et les membres visés à l'alinéa 1^er, a) , b) , c) et d) , ont voix délibérative. Les membres visés à l'alinéa 1^er, e) , ont voix consultative.

§1^er. Le Conseil général:

1° détermine les orientations de politique générale et fixe l'objectif budgétaire annuel global et soumet, après avis du Comité de l'assurance, à l'approbation du ministre, les budgets globaux des moyens financiers visés à l'article 69, §4 et §5;

2° veille à l'équilibre financier de l'assurance soins de santé, notamment sur la base des rapports trimestriels de la Commission de contrôle budgétaire, tels que prévus à l'article 18;

3° établit le budget de l'assurance soins de santé;

4° arrête les comptes de l'assurance soins de santé;

5° décide des actions en justice dans le cadre de sa compétence.

En cas d'urgence, le fonctionnaire-dirigeant du Service des soins de santé peut décider l'action en justice.

Cette action est soumise à l'approbation du Conseil général. Si cette approbation est refusée, il y aura lieu à désistement de l'action intentée;

6° examine le rapport annuel qui, pour ce qui est de l'assurance-maladie obligatoire, lui est transmis par l'Office de contrôle de mutualités et des unions nationales de mutualités, ainsi que les rapports qui lui sont transmis par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux et le Service du contrôle administratif en exécution des articles 141, §1^er, 14° et 161, alinéa 1^er, 4°, et fait, dans les délais fixés par le Roi, rapport au Ministre sur les mesures qu'il a décidé de prendre ou qu'il propose;

7° décide, après avis de la Commission de contrôle budgétaire, de la compatibilité budgétaire des conventions et accords soumis à l'approbation du Comité de l'assurance;

8° (…)

9° établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi.

10° tient à jour, après approbation pour tous les secteurs, l'inventaire des répercussions financières vise à l'article 51, §7 et, après avis de la Commission de contrôle budgétaire, en communique les modifications tous les trois mois à la Commission de contrôle budgétaire, au Comité de l'assurance soins de santé et à la Commission de conventions ou d'accords concernée;

11° fixe le montant et le pourcentage qui est pris en considération pour l'application de l'article 23, §3;

12° décide, dans le cas où la Commission de contrôle budgétaire fait une proposition comme prévu à l'article 51, §5, de l'opportunité de prendre des mesures de correction et de la mesure dans laquelle celles-ci doivent être prises.

13° arrête, en exécution de l'article 202, §2, les dépenses provisoires de l'assurance soins de santé.

14° détermine le contenu des relevés des dépenses de l'assurance soins de santé qui permettent à l'Institut de clôturer les comptes de l'assurance soins de santé.

(15° ...)

§2. Le Conseil général transmet annuellement au Gouvernement, un rapport circonstancié sur l'application uniforme de la législation dans tout le pays. Ce rapport comprend une évaluation d'éventuelles distorsions injustifiées et des propositions visant à les corriger.

§3. Pour les compétences définies au §1^er, 1°, 3°, 4° et 7°, les propositions ne sont approuvées que lorsqu'elles obtiennent la majorité des voix des membres du Conseil général ayant voix délibérative en ce compris les voix de tous les membres du groupe visé à l'article 15, alinéa 1^er, a) .

Il est institué, auprès du Service des soins de santé de l'Institut, une Commission de contrôle budgétaire.

Cette Commission est composée:

1° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants qui représentent les organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et des travailleurs indépendants;

2° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants qui représentent les organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés;

3° de trois membres effectifs et de trois membres suppléants qui représentent les organismes assureurs;

4° de trois membres effectifs et de trois membres suppléants qui représentent les dispensateurs de soins;

5° de quatre membres effectifs et de quatre membres suppléants présentés par le Ministre en raison de leur compétence dans les matières budgétaires et financières relatives à l'assurance soins de santé, parmi lesquels un membre est présenté en accord avec le Ministre qui a le Budget dans ses attributions;

6° du conseiller budgétaire et financier visé à l'article 190, dans la mesure où il est désigné par le Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions et par le Ministre qui a le Budget dans ses attributions.

7° Le président de la section financement du Conseil national des établissements hospitaliers, visée à l'article 19, alinéa 1^er, c) , de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, comme membre effectif et un membre de ce même conseil comme membre suppléant.

Tous les membres ont voix délibérative.

Le Roi nomme les membres de la Commission de contrôle budgétaire visés au points 1° à 4° sur proposition du Conseil général. Il nomme les membres visés au 5° sur présentation du Ministre. Le Roi nomme les membres visés à l'alinéa 2, 7°, après avis du Conseil national des établissements hospitaliers. La présidence de la Commission est assurée par le conseiller budgétaire et financier visé à l'alinéa 2, 6°. Si aucun conseiller budgétaire et financier n'est désigné, la présidence est exercée conformément aux règles fixées par le Roi.

La Commission peut faire appel à des experts et à des représentants des commissions chargées de conclure les conventions ou les accords.

Le Roi fixe les règles de fonctionnement de la Commission ainsi que la durée du mandat de ses membres.

La Commission de contrôle budgétaire fait annuellement rapport au Conseil général, dans le cadre de l'exercice de la compétence de celui-ci, visée à l'article 16, 1°, sur la proposition globale du Comité de l'assurance en vue de la fixation de l'objectif budgetaire annuel global visée à l'article 39. A cette occasion, elle émet entre autres un avis sur les estimations effectuées par le service concernant les dépenses à prévoir pour les prestations visées à l'article 34, 6°. Elle examine en particulier la cohérence avec les données disponibles au Ministère de la Santé publique.

En outre, la Commission donne également annuellement un avis au Conseil général et aux ministres des Affaires sociales et du Budget sur la manière dont le Comité de l'assurance a exercé sa compétence visée à l'article 22, 1°.

Par ailleurs, la Commission de contrôle budgétaire fait trimestriellement rapport au Conseil général, au Comité de l'assurance, aux commissions chargées de conclure les conventions ou les accords et aux ministres des Affaires sociales et du Budget, sur la gestion du secteur de l'assurance soins de santé, ainsi que sur ses recettes et ses dépenses, en particulier sur les prévisions en la matière et les différents aspects de leur évolution.

La Commission fait, notamment, rapport au Conseil général, au Comité de l'assurance, aux commissions chargées de conclure les conventions ou les accords et aux ministres des Affaires sociales et du Budget, sur les dépenses résultant des conventions et accords visés aux sections Ière et II du Chapitre V du Titre III et des modifications proposées à la nomenclature des prestations de santé visée aux articles 23, §2, et 35, §1er. Elle exerce les compétences spécifiques qui lui sont attribuées par l'article 51.

La Commission est également chargée de donner des avis aux ministres des Affaires sociales et du Budget, au Conseil général et au Comité de l'assurance sur tous les aspects financiers et budgétaires concernant les produits pharmaceutiques visés à l'article 34, 5°. Elle veille notamment au respect de la norme en matière de dépenses et de l'objectif budgétaire annuel partiel pour les médicaments. A cette fin, le Service des soins de santé établit tous les trois mois une note récapitulant les modifications apportées à la liste visée à l'article 35 bis .

La Commission donne enfin des avis sur toutes les autres questions pour lesquelles le Conseil général demande son avis budgétaire. La Commission dispose des pouvoirs d'investigation les plus larges dans le cadre de sa mission, sans toutefois avoir accès aux données individuelles.

Elle examine les opérations ayant une incidence financière ou budgétaire, a accès à tous les dossiers et archives et recoit des services de l'Institut tous les renseignements qu'elle demande. Elle peut déléguer certains de ses membres aux réunions des conseils, comités, commissions et autres organes institués auprès des services de l'Institut dont les activités ont une incidence sur l'assurance soins de santé.

Il est institué auprès du Service des soins de santé, un Conseil scientifique chargé d'examiner tout aspect scientifique en relation avec l'assurance soins de santé et la qualité de la dispensation des soins. Il fait toute suggestion susceptible de mettre le progrès scientifique à la portée des bénéficiaires de l'assurance soins de santé, dans les conditions les meilleures d'efficacité, d'économie et de qualité. Le Conseil scientifique est composé de différentes sections, dont le Roi précise les missions spécifiques, sur proposition conjointe des Ministres qui ont respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions. On crée notamment des sections pour la planification de l'activité médicale, l'évaluation de la technologie médicale, l'examen approfondi, en permanence, de la nomenclature des prestations de santé ainsi que pour l'évaluation du comportement prescripteur.

Le cas échéant, divers départements peuvent délibérer conjointement, de leur propre initiative ou sur la demande des Ministres. Si nécessaire, le Roi peut regrouper plusieurs sections.

Les avis et recommandations des sections du Conseil scientifique sont formulés, soit d'initiative, soit sur la demande des Ministres qui ont respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions, soit sur la demande des Ministres des Régions et des Communautés compétents pour la Santé publique, soit sur la demande du Conseil général ou du Comité de l'assurance.

Le Roi nomme, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, sur proposition des Ministres qui ont respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions, les Présidents et les membres des différentes sections du Conseil scientifique. Il détermine de la même façon les règles de fonctionnement de ces sections.

§1^er. Il est institué, auprès du Service des soins de santé, un Comité de l'assurance soins de santé composé:

a)  de représentants des organismes assureurs, chaque organisme assureur ayant droit à un représentant au moins;

b)  de représentants des organisations représentatives du corps médical et des praticiens de l'art dentaire;

c)  de représentants des pharmaciens d'officines, des pharmaciens hospitaliers et des pharmaciens biologistes;

d)  de représentants des gestionnaires d'établissements hospitaliers, des services et institutions visés à l'article 34, 11°, 12°, 13° et 18° et des établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle;

e)  de représentants des kinésithérapeutes, des praticiens de l'art infirmier et des auxiliaires paramédicaux;

f)  de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des employeurs, de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés et de représentants des travailleurs indépendants.

Le nombre de membres repris à l'alinéa 1^er sous b) à e) , est globalement égal au nombre de membres repris sous a) .

Les membres repris à l'alinéa 1^er, a) à e) , ont voix délibérative. Les membres repris à l'alinéa 1^er, f) , ont voix consultative.

En cas de désaccord sur les décisions se rapportant aux honoraires médicaux, les membres représentant les organisations représentatives du corps médical peuvent demander, pendant une période de dix jours maximum la suspension des délibérations du Comité de l'assurance à ce sujet afin de leur permettre de communiquer la motivation de leur opposition. Ce délai n'est pas renouvelable.

Trois commissaires du Gouvernement, nommés par le Roi, sur la proposition des Ministres ayant respectivement les Affaires sociales, le Budget et la Santé publique dans leurs attributions, et un délégué du ministre qui a le statut social des travailleurs indépendants dans ses attributions assistent aux réunions de ce comité. Le délégué du ministre qui a le statut social des travailleurs indépendants dans ses attributions a les mêmes pouvoirs que les commissaires de Gouvernement.

Un représentant du Service de contrôle, visé à l'article 49 de la loi du 6 août 1990 relative aux établissements hospitaliers et aux Unions nationales de mutualités assiste aux réunions du Comité avec voix consultative.

§2. Le Roi détermine le mode de présentation des membres du Comité de l'assurance, le nombre de membres effectifs et suppléants, ainsi que les règles de son fonctionnement. Il nomme le président et les deux vice-présidents, ainsi que les membres du Comité de l'assurance.

Lors de la nomination des membres, il est veillé à ce que la représentation d'éventuelles minorités soit assurée.

Le Comité de l'assurance:

1° fixe les objectifs budgétaires annuels partiels des commissions de conventions ou d'accords et transmet au Conseil général ses propositions en vue d'une répartition équitable des dépenses entre les différents secteurs de l'assurance soins de santé;

2° propose au Comité général le budget des frais d'administration du Service des soins de santé;

3° approuve les conventions et accords, compte tenu de la décision du Conseil général sur leur compatibilité budgétaire, rendue dans les conditions de l'article 16, §1^er, 7° et nonobstant la possibilité pour le Ministre de s'y opposer dans les quinze jours ouvrables à dater de la notification de la décision, effectuée par le président du Comité de l'assurance. En cas d'opposition du Ministre, ce dernier exerce les compétences du Comité de l'assurance, visées à l'article 51, §1^er, alinéa 4;

4° décide de la transmission au Ministre, des propositions de modification de la nomenclature des prestations de santé visées aux articles 23, §2, et 35, §1^er, et 35, §2ter, sauf quand il s'agit d'une proposition élaborée par le Ministre conformément à l'article 35, §2, 3°, auxquels cas la proposition doit toujours être transmise au Ministre.

Le Comité de l'assurance prend sa décision après avis de la Commission de contrôle budgétaire rendu au plus tard dans le mois qui suit l'envoi simultané des changements de nomenclature concernés au Comité de l'assurance et à la Commission de contrôle budgétaire. A défaut d'un avis rendu dans le délai précité d'un mois, l'avis est considéré comme donné. Le Comité de l'assurance peut adapter les propositions susmentionnées de modifications de la nomenclature avant qu'elles ne soient envoyées au ministre, si tous les membres du Comité de l'assurance présents ayant voix délibérative marquent leur accord avec cette adaptation.

4° bis  Détermine les règles interprétatives relatives à la nomenclature des prestations de santé sur la base des propositions visées à l'article 27, alinéa 3, et l'article 29 bis , 3° et en fixe la date d'entrée en vigueur. Ces règles interprétatives sont publiées au Moniteur belge .

5°  transmet, en cas de mesures de correction insuffisantes, aux commissions de conventions ou d'accords toutes propositions relatives aux mesures correctrices supplémentaires à réaliser;

6°  conclut, sur la proposition du Collège des médecins-directeurs ou des commissions de convention ou d'accord concernées, avec les établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle, avec les centres de soins multidisciplinaires coordonnés et avec les centres médico-pédiatriques, les conventions visées à l'article 23, §3;

6° bis  conclut, sur proposition des commissions des conventions et des accords et après avis du Conseil technique compétent, rendu dans les deux mois, des conventions avec des établissements de soins ou autres prestataires de soins portant sur les prestations visées à l'article 34.

Ces conventions fixent le remboursement et les conditions d'exécution d'ordre quantitatif et qualitatif en ce qui concerne l'application de techniques innovatrices et nouvelles existantes ou encore à introduire et en ce qui concerne des prestations complexes, multidisciplinaires et/ou coûteuses, sur avis du Conseil scientifique de l'INAMI., à condition qu'il ne soit pas porté atteinte aux normes d'agrément et de programmation.

Les projets de conventions sont également communiqués au conseiller budgétaire et financier visé à l'article 17, deuxième alinéa, 6°.

6° ter  conclut sur proposition du Collège des médecins-directeurs, les conventions visées à l'article 23, §3 bis avec les équipes d'accompagnement multidisciplinaires visées à l'article 34, 21°.

7° (...)

8° prononce les sanctions visées à l'article 127, §8, selon la procédure fixée par le Roi;

9° établit les textes des conventions dans les conditions prévues à l'article 49;

10° conclut les conventions visées à l'article 56;

11° élabore les règlements visés par la présente loi coordonnée concernant, notamment, les conditions d'ouverture du droit aux prestations de l'assurance soins de santé et fixe les conditions auxquelles est subordonné le remboursement des prestations de santé visées à l'article 34;

12° attribue aux organismes assureurs les ressources visées à l'article 192 qui lui sont affectées et ce, conformément aux dispositions de l'article 197, §1^er, alinéa 2;

13° fixe les modalités suivant lesquelles les organismes assureurs introduisent et justifient leurs comptes auprès du Service des soins de santé;

14° établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi.

15° conclut des conventions avec les laboratoires de référence effectuant des prestations spécifiques en rapport avec le syndrome d'immunodéficience acquis, reconnus à cette fin par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions sur la base de critères fixés par le Roi; ces critères sont relatifs à des conditions d'ordre technique, de programmation et de contrôle de qualité. Les conventions prévoient une prise en charge forfaitaire des prestations effectuées par ces laboratoires dans le cadre de leur mission spécifique. Les dépenses engendrées par cette disposition sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut et sont prises en charge intégralement par le secteur des soins de santé.

16° conclut des conventions avec les laboratoires de biologie clinique auxquels, en raison de leur rôle exclusif comme centres de référence dans le diagnostic et le traitement des maladies tropicales et infectieuses et en raison de la spécificité des prestations de biologie clinique qu'ils effectuent, un agrément spécial est accordé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, sur la base de critères fixés par le Roi; ces critères sont relatifs à des conditions d'ordre technique, de programmation et de contrôle de qualité.

Les conventions prévoient le paiement d'un forfait qui couvre les frais supplémentaires de ces laboratoires, qui résultent de la spécificité des prestations de biologie clinique qu'ils effectuent. Ces conventions prévoient aussi les modalités détaillées suivant lesquelles cette intervention est octroyée.

Le Ministre fixe le montant annuel du forfait sur base de critères déterminés par le Roi; ces critères sont notamment relatifs au volume et au coût des prestations.

Les dépenses engendrées par le paiement du forfait précité sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut et sont prises en charge intégralement par le secteur des soins de santé.

17° conclut des conventions avec les laboratoires de biologie clinique qui ont été reconnus sur base des critères fixés par le Roi comme centres de référence pour les prestations de microbiologie ou de biologie moléculaire qu'Il désigne, pour autant que ces prestations ne soient pas remboursées via la nomenclature des prestations de santé visée à l'article 35, §1^er. Les critères susmentionnés fixés par le Roi sont de nature technique ou scientifique ou sont en rapport avec la programmation.

§1^er. Il est institué auprès du Service des soins de santé, un Collège des médecins-directeurs qui a pour mission de décider, dans chaque cas, de la prise en charge par l'assurance soins de santé des programmes et des prestations de rééducation fonctionnelle et professionnelle en faveur des bénéficiaires de l'assurance soins de santé. Il a également pour mission de décider, dans chaque cas, de la prise en charge par l'assurance soins de santé des prestations dispensées dans les centres médico-pédiatriques pour enfants atteints de maladie chronique visés à l'article 34, 9°, a ). Le Roi détermine les conditions et modalités selon lesquelles cette mission peut également être exercée par les médecins-conseils visés à l'article 153.

Le Roi détermine les conditions et modalités selon lesquelles la prise en charge de programmes et de prestations de rééducation fonctionnelle et professionnelle et de prestations dispensées dans les centres médico-pédiatriques s'effectue sans décision du collège des médecins-directeurs ou du médecin-conseil.

§2. Lorsque les programmes et prestations visés au paragraphe 1^er comportent des prestations prévues à la nomenclature visée au présent paragraphe et à l'article 35, §1^er, l'intervention du Collège des médecins-directeurs ou celle des médecins-conseils ne peut introduire, pour ces prestations, d'autres conditions de remboursement que celles prévues à ladite nomenclature.

Sans préjudice des prestations couvertes par les conventions visées au §3, le Roi établit et modifie, sur avis du Collège des médecins-directeurs, la nomenclature des prestations de rééducation fonctionnelle visées à l'article 34, alinéa 1^er, 7°, 7° ter , 7° quater , ainsi que ses règles d'application. A cette fin, le Collège des médecins-directeurs recueille l'avis du Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle.

Le Roi établit et modifie, sur avis du Collège des médecins-directeurs, la liste des prestations de rééducation professionnelle visées à l'article 34, 8°, ainsi que ses règles d'application.

Le Collège rend son avis simultanément à la Commission de Contrôle budgétaire et au Comité de l'assurance.

§3. Le Collège des médecins-directeurs établit avec les établissements de rééducation fonctionnelle et professionnelle et les centres médico-pédiatriques pour enfants atteints de maladie chronique des projets de convention à conclure avec eux et les soumet, à cet effet, au Comité de l'assurance. Les projets de convention de rééducation fonctionnelle et les projets de conventions avec les centres médico-pédiatriques sont également communiqués à la Commission de contrôle budgétaire. La Commission communique son avis au Conseil général et au Comité de l'assurance pour toutes les nouvelles conventions supérieures au montant et pour toutes les modifications supérieures au pourcentage visées à l'article 16, §1^er, 11°.

§3 bis . Le Collège des médecins-directeurs établit avec les équipes d'accompagnement multidisciplinaires pour soins palliatifs, visées à l'article 34, 21°, des projets de conventions à conclure avec elles et les soumet à cet effet au Comité de l'assurance. Les projets de ces conventions sont également communiqués à la Commission de contrôle budgétaire.

Le Roi détermine, sur la proposition conjointe des Ministres qui ont respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions et sur proposition ou après avis du Collège des médecins-directeurs, les critères minimum auxquels ces conventions doivent satisfaire.

§4. Le Collège communique aussi au Comité de l'assurance tout avis concernant l'établissement et la surveillance du respect des normes de bonne pratique médicale telles que visées à l'article 66.

Il transmet en outre au Comité de l'assurance et au conseiller budgétaire et financier précité, après l'avoir communiqué au Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle, tout avis relatif à l'application et à l'interprétation de la nomenclature des prestations de rééducation fonctionnelle précitée. Si aucune observation n'a été formulée par ce Conseil dans un délai de trente jours de la réception de l'avis, il est réputé approuver ce dernier. La communication des avis au conseiller budgétaire et financier est accompagnée d'un rapport établi par le Collège des médecins-directeurs, permettant d'évaluer l'incidence financière desdits avis.

§5. La composition et les règles de fonctionnement du Collège des médecins-directeurs sont fixées par le Roi. Ce collège est présidé par un médecin, fonctionnaire ou par un médecin, expert en matière de revalidation et rééducation, lequel est nommé par le Roi. Le Roi fixe le traitement, ainsi que l'indemnité accordée au président.

§6. Le Roi détermine les conditions dans lesquelles la compétence de décision du Collège des médecins-directeurs peut être exercée par un ou plusieurs médecins, membres dudit Collège. Cette compétence de décision ne peut en aucun cas être exercée exclusivement par des médecins occupés par l'organisme assureur auquel le bénéficiaire intéressé est affilié ou inscrit.

§1^er. Il est institué auprès du Service des soins de santé, un Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle.

§2. Le Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle est composé:

1° d'un président;

2° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, présentés par les organisations représentatives des handicapés, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

3° de quatre membres effectifs et de quatre membres suppléants, présentés par les centres de rééducation fonctionnelle, en nombre double de celui des mandats à attribuer, deux membres effectifs et deux membres suppléants doivent être des médecins agréés au titre de médecin spécialiste en réadaptation par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, suivant les modalités et conditions fixées par le Roi;

4° de quatre membres effectifs et de deux membres suppléants, présentés par les facultés de médecine des universités de Belgique, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

5° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants présentés, en nombre double de celui des mandats à attribuer, par les organisations professionnelles des kinésithérapeutes, des praticiens de l'art infirmier et des auxiliaires paramédicaux désignés par le Roi, qui effectuent des prestations de rééducation fonctionnelle;

6° de quatre membres effectifs et de quatre membres suppléants, docteurs en médecine, présentés par les organismes assureurs, en nombre double de celui des mandats à attribuer.

Le Roi peut étendre la composition du présent Conseil à d'autres professions sur proposition dudit Conseil.

§3. Le Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle est chargé d'émettre, à l'intention du Comité de l'assurance:

1° les avis prévus à l'article 23, §2;

2° des avis dans le domaine des conventions de rééducation fonctionnelle que ledit Comité peut conclure avec les établissements de rééducation fonctionnelle.

Ces avis sont censés être donnés s'ils ne sont pas formulés dans le délai d'un mois à dater de la demande.

§4. Le Roi fixe les règles de fonctionnement du Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle, ainsi que la durée des mandats de ses membres.

§5. Le Roi nomme le président et les membres du Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle.

II est créé au sein du Service des soins de santé, un Fonds spécial de solidarité financé par un prélèvement sur les ressources visées à l' article 191 dont le montant est fixé, pour chaque année civile, par arrêté royal délibéré en Conseil des Ministres.

Le Collège des médecins-directeurs décide d'accorder des interventions aux bénéficiaires visés à l'articles 32 dans les limites des moyens financiers de ce Fonds.

Le Fonds spécial de solidarité accorde uniquement une intervention lorsque les conditions fixées dans la présente section sont remplies et lorsque les bénéficiaires ont fait valoir leurs droits en vertu de la législation belge, étrangère, supranationale ou d'un contrat conclu à titre individuel ou collectif. Le Fonds accorde uniquement des interventions dans les coûts de prestations de santé pour lesquelles, dans le cas concret, aucune intervention n'est prévue en vertu des dispositions réglementaires de l'assurance soins de santé belge ou en vertu des dispositions légales d'un régime d'assurance obligatoire étranger.

Ne sont pas pris en charge par le Fonds spécial de Solidarité:

1° Les quotes-parts personnelles visées aux articles 37 et 37 bis    et les suppléments sur les prix et honoraires fixés en application de la réglementation de l'assurance obligatoire soins de santé;

2° Les suppléments visés à l'article 90 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, et les frais de confort.

Dans le cadre de soins délivrés en Belgique, le Collège des médecins-directeurs peut accorder des interventions dans le coût des prestations de santé pour des indications rares.

Ces prestations doivent de surcroît répondre à chacune des conditions suivantes:

a)  la prestation est onéreuse;

b)  la prestation présente une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales faisant autorité et le stade expérimental est dépassé;

c)  la prestation est utilisée pour le traitement d'une affection portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire;

d)  il n'existe aucune alternative acceptable sur le plan médico-social en matière de diagnostic ou de thérapie dans le cadre de l'assurance soins de santé obligatoire;

e)  les prestations sont prescrites par un médecin-spécialiste, spécialisé dans le traitement de l'affection concernée, autorisé à pratiquer la médecine en Belgique.

Le fait que la prestation demandée ne soit pas remboursée dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé ou du moins pour l'indication justifiant la demande alors qu'elle pourrait l'être pour d'autres indications, ne constitue pas en soi un caractère de rareté.

§1^er. Le Collège des médecins-directeurs peut accorder une intervention dans le coût des prestations de santé aux bénéficiaires qui sont atteints d'une affection rare.

Cette prestation doit répondre à chacune des conditions suivantes:

a)  la prestation est onéreuse;

b)  la prestation est désignée de manière motivée par les instances médicales faisant autorité comme approche physiopathologique spécifique de l'affection rare;

c)  la prestation vise une atteinte aux fonctions vitales de l'intéressé qui constitue une conséquence directe et spécifique de l'affection rare;

d)  il n'existe aucune alternative thérapeutique dans le cadre de l'assurance soins de santé obligatoire;

e)  la prestation est prescrite par un médecin-spécialiste, spécialisé dans le traitement de l'affection concernée, autorisé à pratiquer la médecine en Belgique.

Dans le cadre du Fonds spécial de Solidarité, il ne peut être dérogé aux décisions du Collège des médecins pour les médicaments orphelins visé à l'article 2 de l'arrêté royal du 8 juillet 2004 relatif au remboursement des médicaments orphelins.

§2. Le Collège des médecins-directeurs peut accorder une intervention dans les frais occasionnés aux bénéficiaires souffrant d'une affection rare qui nécessite des soins continus et complexes.

Une intervention dans le coût de ces soins peut être accordée, si les soins répondent à chacune des conditions suivantes:

a)  les soins sont, en leur totalité, onéreux;

b)  les soins visent à traiter une atteinte aux fonctions vitales de l'intéressé qui constitue une conséquence directe et spécifique de l'affection rare;

c)  il n'existe aucune alternative thérapeutique dans le cadre de l'assurance soins de santé obligatoire;

d)  les soins complexes sont prescrits dans le cadre d'un plan de traitement par un médecin-spécialiste, spécialisé dans le traitement de l'affection concernée, autorisé à pratiquer la médecine en Belgique.

Le Collège des médecins-directeurs constate quelles prestations satisfont aux conditions susvisées.

Le Collège des médecins-directeurs peut pendant une période limitée accorder des interventions dans le coût de dispositifs médicaux et de prestations, à l'exclusion des médicaments, qui sont des techniques médicales innovantes.

Ces dispositifs médicaux et prestations doivent répondre à chacune des conditions suivantes:

a)  les dispositifs médicaux et prestations sont onéreux;

b)  les dispositifs médicaux et prestations sont rares;

c)  les dispositifs médicaux et prestations sont désignés de manière motivée par les instances médicales faisant autorité comme étant la méthode indiquée pour le traitement d'une atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire et ont dépassé le stade expérimental;

d)  après une évaluation coûts/profits, les prestations possèdent une plus-value importante et démontrée;

e)  les prestations sont prescrites par un médecin-spécialiste, spécialisé dans le traitement de l'affection concernée et qui est autorisé à pratiquer la médecine en Belgique;

f)  le Conseil technique compétent a été saisi d'une demande d'évaluation de la plus-value médicale et/ou d'intervention de l'assurance obligatoire dans le coût de ces prestations.

Sur proposition du Collège des médecins-directeurs, le Comité de l'Assurance dresse une liste limitative des prestations et dispositifs médicaux, visés à l'alinéa 1^er pour lesquels durant une période limitée d'un an maximum une intervention peut ainsi être accordée. Cette période peut être renouvelée une seule fois et le Comité doit motiver cette décision.

§1^er. Le Collège des médecins-directeurs accorde, dans les conditions fixées dans le présent article, la prise en charge de l'intégralité des coûts supplémentaires liés au traitement médical des enfants malades chroniques, âgés de moins de 19 ans, dès le moment où ces coûts atteignent un montant de 650 euros.

Cette intervention reste due pour toutes les années civiles au cours desquelles les coûts supplémentaires atteignent un montant de 650 euros ainsi que pendant la première année civile suivante au cours de laquelle ce montant n'est pas atteint.

Cette intervention est à nouveau acquise pour l'année civile au cours de laquelle les coûts supplémentaires pris en considération atteignent 650 euros.

Par enfant malade chronique, on entend un enfant qui souffre d'une des affections suivantes:

– cancer;

– insuffisance rénale en traitement chronique par dialyse péritonéale ou hémodialyse;

– une autre maladie menaçant la vie, qui nécessite un traitement continu de six mois au moins ou un traitement répétitif de durée identique.

§2. Les coûts supplémentaires portent sur les prestations de santé qui répondent à chacune des conditions suivantes:

a)  les prestations présentent une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales faisant autorité;

b)  il n'existe aucune alternative acceptable du point de vue médico-social, sur le plan de la thérapie ou de la prévention, dans le cadre de l'assurance soins de santé obligatoire;

c)  les prestations sont prescrites par un médecin-spécialiste, spécialisé dans le traitement de l'affection concernée, qui coordonne le traitement ou par le médecin traitant si ces prestations sont reprises dans le plan de traitement visé au §3, et qui est autorisé à pratiquer la médecine en Belgique.

§3. Les prestations qui entraînent des frais supplémentaires sont prescrites par le médecin spécialiste visé au §2, c) dans le cadre d'un plan de traitement.

Le Collège des médecins-directeurs constate quelles prestations satisfont aux conditions susvisées.

§4. Par dérogation à l'article 25, alinéa 4, peuvent être considérés comme coûts supplémentaires, la quote-part personnelle qui n'est pas prise en considération dans la totalisation des tickets modérateurs effectuée dans le cadre du maximum à facturer, ainsi que la marge de sécurité, visée à l'article 35, §4, 2° et 3° et à l'article 35 bis de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Le Fonds spécial de solidarité peut prendre en charge les frais médicaux des bénéficiaires dans des cas dignes d'intérêt pour des prestations de santé dispensées à l'étranger pour lesquelles le médecin conseil a donné son accord conformément à la réglementation belge, internationale ou supranationale en vigueur, ainsi que les frais de voyage et de séjour du bénéficiaire y relatifs et, le cas échéant, de la personne qui l'accompagne pour les prestations visées.

Les prestations de santé dispensées à l'étranger doivent être prescrites avant leur réalisation par un médecin spécialiste, spécialisé dans le traitement de l'affection concernée et autorisé à pratiquer la médecine en Belgique.

§1^er. Le Roi peut, après avis du Comité de l'assurance, déterminer les procédures de demande et d'octroi de l'intervention.

La demande d'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées dans les sous-sections II et III, est introduite par le bénéficiaire de l'assurance soins de santé auprès du médecin-conseil de son organisme assureur, par lettre recommandée à la poste, ou par tout autre moyen permettant de déterminer avec certitude la date d'introduction de la demande.

Toutefois, le bénéficiaire ne doit pas obligatoirement introduire de demande d'intervention dans les coûts supplémentaires visés à l'article 25 quinquies . Pour ces coûts supplémentaires, l'organisme assureur auprès duquel est affilié ou inscrit l'intéressé, ainsi que les autres intervenants dans la prise en charge, peuvent introduire eux-mêmes la demande d'intervention sur la base des éléments en leur possession et après accord de l'intéressé.

La demande d'intervention doit comporter au moins:

1° une feuille de renseignements, dont le modèle est établi par le Comité de l'Assurance, sur proposition du Collège des médecins-directeurs, et soumise par le médecin-conseil de l'organisme assureur au Collège des médecins-directeurs, endéans un délai de trente jours à dater du jour de l'introduction de la demande par le bénéficiaire. Toute demande d'information complémentaire adressée directement au bénéficiaire suspend le délai de trente jours. II en va de même lorsque ce bénéficiaire est informé de ce que des informations complémentaires ont été demandées;

2° une prescription, dont le modèle peut être établi par le Comité de l'assurance sur proposition du Collège des médecins-directeurs, établie par un médecin, accompagnée d'un rapport médical circonstancié qui contient toutes les informations permettant de conclure si la prestation demandée répond aux conditions énoncées dans les sous-sections II et III;

3° une facture détaillée ou un devis circonstancié en cas d'une demande de principe établie par le ou les dispensateurs de soins;

4° la déclaration sur l'honneur dont le modèle est établi par le Comité de l'Assurance, sur proposition du Collège des médecins-directeurs dans laquelle le bénéficiaire:

– atteste, en ce qui concerne les prestations pour lesquelles il demande une intervention, avoir épuisé ses droits en vertu de la législation belge ou étrangère et ne pas pouvoir faire valoir de droits en vertu d'un contrat conclu à titre individuel ou collectif;

– communique le montant à concurrence duquel il peut, le cas échéant, faire valoir ses droits en vertu du contrat précité;

– détermine s'il encaissera lui-même ou non les remboursements accordés par l'assurance soins de santé dans le cadre du Fonds spécial de Solidarité.

§2. Le médecin-conseil visé à l'article 153 n'envoie pas la demande au Collège des médecins-directeurs si elle concerne:

– des frais de logement, de séjour ou de voyage du bénéficiaire ou la personne accompagnante durant l'admission d'un bénéficiaire dans un hôpital belge;

– des suppléments ou interventions personnelles pour des prestations dispensées conformément à toute réglementation comprenant les conditions d'intervention de l'assurance soins de santé dans certaines prestations, y compris pour les soins réalisés à l'étranger. Cependant, si la demande peut être examinée dans le cadre de l'article 25 quinquies , elle doit être transmise au Collège des médecins-directeurs;

– des soins de santé et/ou frais de voyage et de séjour pour un bénéficiaire qui reçoit des soins à l'étranger et pour lesquels le médecin-conseil de l'organisme assureur n'a pas donné une autorisation;

– une prestation effectuée plus de trois ans avant la demande;

- une demande de dérogation aux décisions du Collège des médecins pour les médicaments orphelins.

Le Roi peut déterminer les conditions dans lesquelles le pouvoir de décision du Collège des médecins-directeurs peut être exercé par un ou plusieurs médecins, membres dudit Collège. II définit les critères relatifs notamment au montant, à la facturation et au payement de l'intervention que le Collège susvisé prend en considération lorsqu'il accorde ce pouvoir de décision. Ce pouvoir de décision ne peut en aucun cas être exercé exclusivement par des médecins occupés par l'organisme assureur auquel le bénéficiaire intéressé est affilié ou inscrit. Si le Collège décide sur devis pour l'intervention demandée au Fonds spécial de Solidarité, le Collège donne un accord de principe sur la base duquel l'organisme assureur concerné peut intervenir. Dans ce cas, l'organisme assureur transmet un état récapitulatif trimestriel de l'exécution des montants payés à la suite des décisions du Collège.

Lors de la séance au cours de laquelle la demande est traitée, le Collège des médecins-directeurs peut demander l'avis concernant, entre autres l'indication et/ou le prix indicatif, auprès des instances scientifiques autorisées, auprès des organes officiels au sein de l'INAMI, auprès du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement ou auprès du centre fédéral d'expertise des soins de santé. En l'absence d'un ou des avis dans les deux mois de la demande formulée à une instance susvisée par le Collège des médecins-directeurs, celui-ci statue sur la demande d'intervention. Le Collège formule les demandes d'avis relatifs à un même dossier lors de la même séance.

Si le Collège des médecins-directeurs décide immédiatement de l'intervention sur la base d'une facture, l'organisme assureur paie le montant accordé au bénéficiaire ou au dispensateur de soins endéans un délai de 15 jours ouvrables à dater de la réception de la notification de la décision du Collège des médecins-directeurs.

Si le Collège émet un accord de principe et que le médecin-conseil de l'organisme assureur détermine le montant alloué selon les modalités prévues par le Collège des médecins-directeurs après vérification de la facture, l'organisme assureur paie ce montant au bénéficiaire ou au dispensateur de soins endéans un délai de 20 jours ouvrables à dater de la réception de la facture.

Aucune intervention du Fonds spécial de Solidarité n'est due pour un montant accordé dont le bénéficiaire n'est effectivement redevable qu'en cas de décision favorable.

Le Collège des médecins-directeurs établit, chaque année, à l'intention du Comité de l'Assurance et du Conseil général un rapport contenant un inventaire des décisions. Ce rapport peut également contenir des propositions ou suggestions en vue de l'amélioration ou de l'adaptation de l'assurance soins de santé. Ces propositions ou suggestions sont transmises aux conseils techniques compétents, chargés de l'établissement des propositions de modification de la nomenclature visée à l'article 35

Les conventions et les accords prévus aux articles 42 et 50 sont négociés et conclus au sein du Service des soins de santé et les projets de conventions visés à l'article 22, 6°, et 6° bis , développés au sein du Service des soins de santé, par des commissions de conventions ou d'accords groupant un nombre égal de représentants des organismes assureurs et de représentants des organisations représentatives des professions ou des établissements, services ou institutions intéressés.

La composition et les règles de fonctionnement de ces commissions sont fixées par le Roi. Ces commissions peuvent, d'initiative, faire aux conseils techniques compétents ou, pour les prestations dispensées par des personnes appartenant à des professions pour lesquelles il n'existe pas de conseil technique, au Comité de l'assurance, des propositions d'adaptation de la nomenclature des prestations de santé.

Chacune de ces commissions, à l'exception de la Commission nationale médico-mutualiste est présidée par le fonctionnaire-dirigeant du Service des soins de santé où par son délégué.

Celui-ci peut décider que des commissions peuvent siéger ensemble lorsque des questions relevant d'un intérêt commun sont portées à l'ordre du jour.

Le secrétariat est assumé par un agent du Service des soins de santé, désigné par le fonctionnaire-dirigeant de ce Service.

Il est institué, auprès du service des soins de santé, un Conseil technique médical, un Conseil technique dentaire, un Conseil technique de l'hospitalisation, un Conseil technique de la kinésithérapie, un Conseil technique pharmaceutique, un Conseil technique des moyens diagnostiques et de matériel de soins, un Conseil technique des radio-isotopes et un Conseil technique des implants. Ces Conseils sont institués auprès des commissions de conventions ou d'accords correspondantes et, à défaut, auprès du Comité de l'assurance.

Ces conseils font les propositions et donnent les avis prévus a l'article 35, §2 et à l'article 35, §2 ter .

Ces Conseils et les Conseils institués en exécution de l'article 29 sont compétents pour faire au Comite de l'assurance des propositions de règles interprétatives concernant la nomenclature des prestations de santé. Pour les prestations délivrées par des personnes appartenant à des professions pour lesquelles aucun conseil technique n'existe, cette compétence sera exercée par la Commission de convention concernée.

Chaque proposition ou avis vise à l'alinéa 2, doit faire l'objet d'un avis du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, à l'exception des propositions ou avis du Conseil technique pharmaceutique qui ont uniquement trait à la fixation de la base de remboursement. Cet avis est formulé en séance du conseil technique ou, à défaut de Conseil technique, en séance de la Commission de convention. En cas de circonstance exceptionnelle motivée, cet avis sera formulé par écrit dans les cinq jours ouvrables suivant le jour de la séance du Conseil technique ou de la Commission de convention. Cet avis est censé avoir été donné par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux s'il n'a pas été formulé dans le délai de cinq jours susvisé.

§1^er. La composition et les règles de fonctionnement des conseils techniques sont fixées par le Roi. Chaque conseil technique est présidé par une personne désignée par le Roi, sur proposition du Comité de l'assurance. Les organismes assureurs et les organisations professionnelles concernées y sont représentées dans les conditions fixées par le Roi. Un membre du personnel du Service du contrôle médical désigné par le fonctionnaire dirigeant de ce Service, assiste avec voix consultative aux réunions des Conseils techniques visés aux articles 27, alinéa 1^er et 29, ou, à défaut de Conseil technique, des Commissions de convention visées à l'article 26, lorsque ces organes exercent leur compétence d'avis ou de proposition dans le cadre de la procédure de modification de la nomenclature des prestations de santé.

§2. La composition des Conseils techniques médical et dentaire est fixée par le Roi.

Les membres du Conseil technique médical et du Conseil technique dentaire sont, à concurrence des deux tiers des membres ayant voix délibérative, des praticiens nommés par le Roi sur présentation en listes doubles des facultés de médecine des universités de Belgique et des organisations professionnelles représentatives du corps médical et des praticiens de l'art dentaire, et, à concurrence d'un tiers des membres ayant voix délibérative, des médecins ou des praticiens de l'art dentaire, nommés par le Roi sur présentation en listes doubles des organismes assureurs.

Chacun de ces conseils techniques est présidé par un membre du Comité de l'assurance, médecin ou praticien de l'art dentaire, nommé par le Roi, sur proposition du conseil technique intéressé.

Le Roi fixe la durée des mandats du président et des membres.

Le siège de chacun de ces conseils techniques est valablement constitué lorsque la moitié des membres au moins est présente.

Les décisions sont prises à la majorité simple des membres participant au vote, compte non tenu des abstentions. Le président n'a pas voix délibérative. Le Roi détermine après avis de la commission nationale médico-mutualiste les matières pour lesquelles les décisions au sein du Conseil technique médical doivent être approuvées par au moins la moitié des médecins généralistes ayant droit de vote ou des médecins-spécialistes ayant droit de vote.

Cet avis est censé avoir été donné s'il n'est pas formulé dans le mois qui suit la demande.

§3. Les propositions ou avis de ces Conseils techniques, prévus à l'article 27, alinéa 2, sont communiqués par leur président à la Commission de conventions ou d'accords correspondante.

§4. Chacun de ces conseils techniques établit son règlement d'ordre intérieur qui est soumis à l'approbation du Roi.

§5. Il est institué, auprès du Conseil technique médical, un Comité pour l'examen permanent de la nomenclature des prestations de santé, chargé de formuler des avis concernant:

1° la simplification de la nomenclature des prestations de santé par adaptation ou regroupement de ces dernières, notamment dans le cadre de syndromes bien définis et de programmes de soins;

2° la révision du rapport entre la valeur relative des prestations, compte tenu de leur coût, des évidences scientifiques disponibles et d'autres facteurs déterminant la valeur objective;

3° l'instauration de nouvelles règles relatives aux conditions de facturation des prestations de santé en vue d'arriver à une affectation plus efficace des moyens;

4° l'introduction de nouvelles prestations sur la base d'une évaluation approfondie de la technologie concernée et de ses répercussions sur l'assurance soins de santé.

Les avis du Comité se limitent aux prestations pouvant être uniquement dispensées par des médecins.

Le Comité est composé:

1° d'un président élu parmi les membres visés au 5°;

2° de trois membres, médecins, présentés par les organisations professionnelles représentatives du corps médical;

3° de trois membres, médecins, présentés par les organismes assureurs;

4° de trois membres, médecins, désignés parmi les candidats présentés par les facultés de médecine des universités belges;

5° de trois membres, médecins, dont l'un au moins possède une expertise spéciale en économie de la santé, désignés par le Ministre en raison de leurs connaissances particulières;

6° de deux membres, médecins, désignés respectivement par le fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé et par le fonctionnaire dirigeant du Service de contrôle médical.

Les membres désignent les personnes qui peuvent les remplacer dans l'exercice de leur mandat, compte tenu de la matière examinée.

Les membres visés à l'alinéa 3, 6°, ont voix consultative.

Le comité peut se faire assister par d'autres experts.

Le comité émet, sur demande du Conseil technique médical ou du Ministre, un avis portant sur les points 1° à 4° de l'alinéa 1^er.

Le Roi peut instituer d'autres conseils techniques.

Les dispositions applicables aux Conseils techniques visés à l'article 27, alinéa 1^er, sont également d'application aux Conseils techniques visés à l'alinéa 1^er.

Il est créé au sein de l'Institut une Commission de remboursement des médicaments.

Cette Commission est composée d'experts qui travaillent dans une institution universitaire, de représentants des organismes assureurs, des organisations professionnelles des médecins et des pharmaciens, de représentants représentatifs de l'industrie du médicament et de représentants du ministre, du ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, du ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions, du ministre qui a le budget dans ses attributions en tant qu'observateur et du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, qui y sont représentés dans les conditions à fixer par le Roi. Les représentants de l'industrie du médicament, du ministre, du ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, du ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions, du ministre qui a le budget dans ses attributions en tant qu'observateur et du Service d'évaluation et de contrôle médical ont voix consultative.

La présidence de la Commission est assurée par un expert dans le domaine des médicaments, désigné pour une période de maximum 6 ans renouvelable par le Ministre qui a les affaires sociales dans ses attributions parmi les experts qui travaillent dans une institution universitaire. Cette fonction peut s'exercer soit à temps plein, soit à temps partiel.

La Commission de remboursement des médicaments est chargée:

1° de formuler des propositions et d'exécuter les missions visées à l'article 35 bis ;

2° de donner des avis, à la demande du ministre, sur les aspects de la politique en matière de remboursement des spécialités pharmaceutiques;

3° de formuler au Comité de l'assurance des propositions de règles interprétatives concernant le remboursement de spécialités pharmaceutiques.

4° de formuler des propositions concernant les modalités de remboursement pour les médicaments visés à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, d) .

Le Roi détermine, sur la proposition du ministre, la composition détaillée et les règles de fonctionnement de la Commission. Les membres de la Commission sont nommés par le Roi.

Il est créé au sein de l'Institut une Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs.

Cette Commission est composée d'experts qui travaillent dans une institution universitaire, de représentants des organismes assureurs, des organisations professionnelles des médecins et des pharmaciens hospitaliers, de représentants des fabricants, des importateurs et distributeurs d'implants et de dispositifs médicaux invasifs, des représentants des gestionnaires d'hôpitaux et de représentants du ministre, du Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, du Ministre qui a le Budget dans ses attributions et du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, qui y sont représentés dans les conditions à fixer par le Roi.

Les représentants des fabricants, des importateurs et distributeurs d'implants et de dispositifs médicaux invasifs, des gestionnaires des hôpitaux, du ministre, du Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, du Ministre qui a le Budget dans ses attributions et du Service d'évaluation et de contrôle médicaux ont voix consultative.

La présidence de la Commission est assurée par un expert dans le domaine des implants et des dispositifs médicaux invasifs, désigné pour une période de maximum 6 ans renouvelable par le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions.

La Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs est chargée:

1. de formuler des propositions et d'exécuter les missions visées à l'article 35 septies ;

2. de donner des avis, à la demande du ministre, sur les aspects de la politique en matière de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs.

Le Roi détermine, sur la proposition du ministre, la composition détaillée et les règles de fonctionnement de la Commission. Les membres de la Commission sont nommés par le Roi.

Le Roi peut, après avis du Comité de l'assurance, instituer au sein de l'Institut ou supprimer des commissions de profils qui ont pour mission de procéder à une évaluation des profils à partir des cadres statistiques prescrits par l'article 206, alinéa 2.

La composition et les règles de fonctionnement de ces commissions sont déterminées par le Roi. Le Roi nomme le président et les membres de ces commissions de profils.

L'Institut est habilité à analyser les profils précités d'une part, en vue d'évaluer ceux-ci et d'autre part, en vue de développer de nouveaux modes de remboursement des soins dispensés et des produits délivrés. Les résultats de ces analyses sont communiques aux Commissions de profils concernées, et selon les modalités et conditions à déterminer par le Roi, à d'autres organes. Commissions et personnes.

(…)

Sont bénéficiaires du droit aux prestations de santé telles qu'elles sont définies au chapitre III du titre III de la présente loi coordonnée et dans les conditions prévues par celle-ci:

1° les travailleurs assujettis à l'assurance obligatoire soins de santé, en vertu de la loi du 27 juin 1969, révisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs, y compris les travailleurs bénéficiant d'une indemnité due à la suite de la rupture irrégulière du contrat de travail, de la rupture unilatérale du contrat de travail pour les délégués du personnel, de la rupture unilatérale du contrat de travail pour les délégués syndicaux ou de la cessation du contrat de travail de commun accord, pendant la période couverte par cette indemnité ou les travailleurs inscrits au Pool des marins de la marine marchande en vertu de l'article 3 bis de la loi du 25 février 1964 organisant un Pool des marins de la marine marchande, inséré par l'arrêté royal portant des mesures en vue de la dissolution de la Régie des Transports maritimes en application de l'article 3, §1^er, 6°, de la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne;

1° bis les travailleurs indépendants assujettis à l'assurance obligatoire soins de santé, en vertu de l'arrête royal n° 38 du 27 juillet 1967 organisant le statut social des travailleurs indépendants;

2° les travailleurs et les travailleurs indépendants reconnus incapables de travailler ou les travailleuses et les travailleuses indépendantes qui se trouvent dans une période de protection de la maternité au sens de la présente loi coordonnée;

3° les travailleurs en chômage contrôlé;

4° les travailleuses qui, à la suite d'une période visée au 1°, 2°, 3°, 5° ou 6°, interrompent le travail ou ne reprennent pas le travail pour se reposer, au plus tôt à partir du cinquième mois de grossesse;

5° les travailleurs qui, pour mettre un terme à leur chômage, effectuent un travail domestique et qui, pour l'application de la réglementation de l'assurance chômage, conservent la qualité de salarié habituel;

6° les travailleurs qui, se trouvant dans une situation sociale digne d'intérêt, cessent d'être assujettis à la législation belge concernant la sécurité sociale des travailleurs, dans ce cas, le bénéfice du droit aux prestations de santé est limite à une période déterminée, appelée « période d'assurance continuée »;

6° bis les travailleurs indépendants admis à l'assurance continuée, dans les conditions prévues en vertu de la législation relative à la pension de retraite et de survie des travailleurs independants;

6° ter les travailleurs indépendants bénéficiant de l'assurance sociale en cas de faillite visés à l'article 2 de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, pendant quatre trimestres au maximum. La période de quatre trimestres prend cours, en ce qui concerne les travailleurs indépendants visés à l'article 2, alinéa 1er, de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 précité, soit le premier jour du trimestre suivant celui du jugement déclaratif de faillite, soit, dans le cas où le travailleur indépendant a obtenu un concordat après faillite, le premier jour du trimestre suivant celui du jugement de résolution de ce concordat. Pour ceux visés à l'article 2, alinéa 2, du même arrêté, cette période prend cours le premier jour du trimestre suivant celui de la cessation de l'activité indépendante;

7° les travailleurs ayant droit à une pension de retraite en vertu de la législation relative aux pensions de retraite et de survie des travailleurs salariés, ou à une pension anticipée en vertu d'un statut particulier propre au personnel d'une entreprise;

8° les travailleurs ayant droit, en qualité d'ouvrier mineur, à une pension d'invalidité ou à une pension de retraite;

9° les personnes bénéficiant d'une pension de retraite ou d'un avantage qui en tient lieu établi par ou en vertu d'une loi ou par un règlement autre que le régime de pension des travailleurs salariés et accordé en raison d'une occupation dans le secteur public ou dans le secteur public ou dans un établissement d'enseignement qui donne lieu à l'application de la loi du 27 juin 1969 révisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs, limitée cependant au régime d'assurance obligatoire soins de santé.

10° les personnes ayant droit en qualité d'agent statutaire de la S.N.C.B. Holding à une pension de retraite ou à une pension d'invalidité;

11° les personnes qui, par l'octroi d'une pension de retraite ou de survie ou d'un avantage en tenant lieu, établi par ou en vertu d'une loi ou par un règlement autre que le régime de pension des travailleurs salariés, perdent le droit à une pension visée au 7° ou 8°;

11° bis les travailleurs indépendants qui ont atteint l'âge normal de la pension et qui justifient d'au moins une année d'activité professionnelle en qualité de travailleur indépendant, pouvant ouvrir le droit à la pension de retraite en vertu de la législation relative à la pension de retraite et de survie des travailleurs indépendants;

11° ter les travailleurs indépendants qui, en cette qualité, bénéficient d'une pension de retraite ayant pris cours avant qu'ils aient atteint l'âge normal de la pension;

11° quater les anciens colons effectuant des versements en cette qualité, dans le but de maintenir leurs droits, en application de la législation relative à la pension de retraite et de survie des travailleurs indépendants;

12° les personnes, déterminées par le Roi, auxquelles le décret du 4 août 1959 remplaçant le décret du 5 septembre 1955 sur l'assurance relative aux soins de santé des agents et anciens agents administratifs et militaires, des magistrats et anciens magistrats de carrière et des agents et anciens agents de l'ordre judiciaire et de la police judiciaire des parquets, était applicable avant le 1^er janvier 1994;

13° les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques qui, en raison de leur état de santé, sont reconnues incapables d'exercer un travail lucratif ; sont cependant exclues les personnes qui sont ou peuvent être bénéficiaires du droit aux soins de santé en vertu d'un arrêté d'exécution de l'article 33

14° les étudiants qui fréquentent l'enseignement du troisième niveau auprès d'un établissement de cours du jour. Le Roi détermine les obligations que ces établissements doivent remplir pour rendre possible le dépistage des assujettis sont cependant exclues les personnes qui sont ou peuvent être bénéficiaires du droit aux soins de santé en vertu d'un arrêté d'exécution de l'article 33;

15° les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques.

Sont cependant exclues:

– les personnes qui sont ou peuvent être bénéficiaires du droit aux soins de santé en vertu d'un autre régime belge ou étranger d'assurance soins de santé;

– les étrangers qui ne sont pas de plein droit autorisés à séjourner plus de 3 mois dans le royaume ou qui ne sont pas autorisés à s'établir ou à séjourner plus de six mois.

Le Roi peut, par arrêté royal délibéré en Conseil des Ministres, déclarer l'exclusion susvisée, pour certaines catégories et éventuellement pour une période déterminée, non applicable ou l'étendre.

16° les veufs et les veuves des titulaires susvisés;

17° les personnes à charge des titulaires visés sous 1° à 16°, 20° et 21°;

18° les personnes à charge des titulaires visés sous 1° à 16°, 20° et 21° qui remplissent leurs obligations de milice;

19° les personnes à charge des travailleurs de nationalité belge assujettis à une législation étrangère de sécurité sociale, lorsqu'elles se trouvent ou reviennent en Belgique pendant que ces travailleurs remplissent leurs obligations de milice.

20° les enfants des titulaires visés sous 1° à 16° et 21°, orphelins de père et de mère et bénéficiant des allocations familiales.

21° Les membres des communautés religieuses;

22° les personnes de moins de 18 ans, visées par l'article 5 du Titre XIII - Chapitre VI de la loi-programme (I) du 24 décembre 2002 relatif à la tutelle des mineurs étrangers non accompagnés, qui fréquentent depuis au moins trois mois consécutifs l'enseignement du niveau fondamental ou secondaire dans un établissement d'enseignement agréé par une autorité belge, ou qui ont été exemptées de l'obligation scolaire par la « Commissie van advies voor het Buitengewoon Onderwijs » ou la Commission consultative de l'enseignement spécial ou la « Sonderschulausschuss », ou qui ont été présentées à une institution de soutien préventif aux familles agréée par une autorité belge, pour autant que ces dernières personnes ne soient pas soumises à l'obligation scolaire.

Sont cependant exclues les personnes de moins de 18 ans qui sont ou peuvent être bénéficiaires du droit aux soins de santé en application de l'article 32, alinéa 1^er, 1° à 21° de la présente loi, ou en vertu d'un autre régime belge ou étranger d'assurance soins de santé, ou qui peuvent faire valoir une qualité de titulaire ou de personne à charge en application d'un arrêté, pris en exécution de l'article 33, §1^er, alinéa 1^er. Le Roi peut déterminer ce qu'il convient d'entendre par un autre régime belge ou étranger d'assurance soins de santé pour l'application de cette disposition.

Le Roi détermine ce qu'il convient d'entendre par « chômage contrôlé », par « personne à charge » et par « les enfants des titulaires » visés à l'alinéa 1, 20°. Il fixe également par arrêté délibéré en Conseil des Ministres les conditions selon lesquelles les personnes visées à l'alinéa 1^er, 13° à 15°  et 22°  , sont considérées comme bénéficiaires du droit aux soins de santé et notamment de l'intervention majorée de l'assurance et Il détermine l'ordre de priorité entre les différentes qualités énumérées à l'alinéa 1^er ainsi que les conditions dans lesquelles la personne à charge peut opter pour une qualité de titulaire.

(...)

 Les prestations de santé portent tant sur les soins préventifs que sur les soins curatifs. Elles comprennent:

1° les soins courants comportant:

a)  les visites et les consultations des médecins de médecine générale et des médecins-spécialistes;

b)  les soins donnés par des praticiens de l'art infirmier, par des associations, par des cabinets de groupe et par des services de soins infirmiers à domicile.

Sans préjudice de l'application des règles prévues à l'article 35 duodecies de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et des commissions médicales, on entend par services de soins infirmiers à domicile, les organisations de pratique de l'art infirmier qui font exclusivement appel à du personnel salarié ou statutaire.

L'arrêt n° 78/2003 du 11 juin 2003 de la Cour d'Arbitrage a annulé cet alinéa 1^er, 1°, b) .

c)  les soins donnés par des kinésithérapeutes;

d)  les prestations techniques de diagnostic et de traitement qui ne requièrent pas la qualification de médecin-spécialiste;

e)  les soins dentaires, tant conservateurs que réparateurs y compris les prothèses dentaires;

2° les accouchements;

3° les prestations requérant une qualification particulière, reconnue conformément à l'article 215, §§4 et 5, de médecin-spécialiste, de pharmacien ou de licencié en sciences;

4° la fourniture de lunettes et autres prothèses oculaires, d'appareils auditifs, de voiturettes, de bandages, d'orthèses et de prothèses externes;

4° bis  la fourniture:

a)  d'implants, à l'exception de ceux visés sous 1°, e) y compris les implants ostéo-intégrés utilisés en dentisterie, parmi lesquels:

– les dispositifs médicaux implantables actifs tels que visés à l'article 1, 2. c) , de la Directive 90/385/CEE du Conseil du 20 juin 1990 concernant le rapprochement des législations des Etats membres relatives aux dispositifs médicaux implantables actifs;

– les dispositifs médicaux implantables non actifs tels que visés à l'annexe IX de la Directive 93/42/CEE du Conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux

b)  des dispositifs médicaux invasifs tels que visés à l'annexe IX  de la Directive 93/42/CEE du Conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux;

5° la fourniture de médicaments, comportant:

a)  les préparations magistrales;

b)  les spécialités pharmaceutiques dont le principal principe actif tel qu'il a été repris dans l'Anatomical Therapeutical Chemical Classification établie sous la responsabilité du World Health Organisations Collaborating Center for Drug Statistics Methodology est protégé en Belgique par un brevet ou un certificat complémentaire de protection du brevet;

c)  les spécialités pharmaceutiques dont le principal principe actif tel qu'il a été repris dans l'Anatomical Therapeutical Chemical Classification établie sous la responsabilité du World Health Organisations Collaborating Center for Drug Statistics Methodology n'est pas ou n'est plus protégé en Belgique par un brevet ou un certificat complémentaire de protection du brevet. Celles-ci se distinguent en deux groupes:

1) les spécialités de marque hors brevet;

2) spécialités autorisées conformément à l'article 2, 8°, a), tirets 2 et 3, de l'arrêté royal du 3 juillet 1969 relatif à l'enregistrement des médicaments ou spécialités autorisées conformément à l'article 6 bis , §1^er, alinéa 5, deuxième tiret ou à l'article 6 bis , §2, de la loi du 25 mars 1964 sur les médicaments, dans des conditions à déterminer par le Roi;

d)  les radio-isotopes;

e)  oxygène médical.

6° l'hospitalisation ou admission dans un service hospitalier qui dépend d'une association d'hôpitaux, visée à l'article 69, 3°, de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, pour mise en observation et traitement;

7° les soins nécessités par la rééducation fonctionnelle;

7° bis  les soins donnés par des logopèdes;

7° ter  les soins donnés par des podologues;

7° quater  les soins donnés par des diététiciens;

8° les prestations nécessitées par la rééducation professionnelle;

9° le placement:

a)  dans les centres médico-pédiatriques pour enfants atteints de maladie chronique;

b)   (...)

10° les frais de voyage des malades qui doivent être hospitalisés en sanatorium pour tuberculeux pulmonaires ou qui sont traités ambulatoirement pour des centres anti-cancéreux ou dans des centres de dialyse ranale, ainsi que les frais de déplacement liés aux prestations de rééducation fonctionnelle et professionnelle et au placement dans les centres médico-pédiatriques pour enfants atteints de maladie chronique visés respectivement aux 7°, 8° et 9°, a) .

Le Roi peut étendre les prestations aux frais de voyage des malades qui sont traités pour d'autres maladies à déterminer par Lui;

11° Les prestations qui sont fournies par des maisons de repos et de soins, des maisons de soins psychiatriques et des centres de soins de jour, agrées par l'autorité compétente, ainsi que les prestations qui sont fournies par des services ou des institutions agréés en application de l'article 5 de la loi du 27 juin 1978 modifiant la législation sur les hôpitaux et relative à certaines autres formes de dispensation de soins;

12° Les prestations qui sont fournies par des maisons de repos pour personnes âgées ou par des centres de court séjour, et qui sont agréés par l'autorité compétente et les prestations qui sont dispensées par des institutions qui, sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi;

13° les prestations qui sont effectuées par des services intégrés de soins à domicile; les services intégrés de soins à domicile précités doivent répondre aux conditions à fixer par le Roi, en exécution de l'article 5, §1^er, alinéa premier, de la loi du 27 juin 1978 modifiant la loi sur les hôpitaux et relatif à certaines autres formes de soins.

14° les matières et produits de soins pour les soins à domicile des bénéficiaires souffrant d'une affection grave ou de bénéficiaires nécessitant des soins palliatifs à domicile.

15° la fourniture de sang et de dérivés sanguins;

16° (…)

17° la délivrance d'organes et de tissus d'origine humaine dans les conditions fixées par et en vertu de la loi du 13 juin 1986 sur le prélèvement et la transplantation d'organes;

18° le placement en habitation protégée et en home de séjour provisoire.

19° La fourniture de lait maternel, d'aliments diététiques à des fins médicales spéciales et d'alimentation parentérale;

20° La fourniture de dispositifs médicaux, à l'exception de ceux visés au 4° et au 4° bis ;

21° les soins palliatifs dispensés par une équipe d'accompagnement multidisciplinaire.

22° le transport d'un organe prélevé à l'étranger;

23° les frais de typage de donneurs potentiels de moelle osseuse à l'étranger et les frais de transport et d'assurance du donneur de moelle osseuse d'un autre pays;

24° l'intervention dans l'assistance et l'aide médicamenteuse de sevrage tabagique chez les femmes enceintes et leur partenaire;

25° les soins à domicile pour les personnes souffrant d'une lésion cérébrale non congénitale et nécessitant des soins chroniques lourds;

26° les soins dispensés aux femmes dans le cadre du programme de soins « médecine de la reproduction », tel que défini à l'article 2, §1^er, de l'arrêté royal du 15 février 1999 fixant la liste des programmes de soins, visée à l'article 9 ter de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, et indiquant les articles de la loi sur les hôpitaux applicables à ceux-ci et d'autres soins liés à la prise en charge des troubles de la fertilité. Les gynécologues habilités à procéder à ces soins sont soit attachés à l'hôpital, soit affiliés à l'hôpital pour la réalisation de ces soins, selon des modalités fixées par le Roi.

27° les frais de déplacement des parents ou des tuteurs légaux d'un enfant atteint d'un cancer et qui est admis dans un hôpital au sens du point 6° du présent article; le Roi détermine le montant de l'intervention dans les frais de déplacement, fixé par journée d'hospitalisation de l'enfant concerné. Le montant susmentionné est calculé sur la base de la distance entre le domicile des parents ou des tuteurs légaux, et l'hôpital. Le Roi determine les modalités de paiement de ce montant.

L'assurance soins de santé n'intervient pas en principe dans les prestations accomplies dans un but esthétique et dans les prestations accomplies dans le cadre de la recherche scientifique ou d'essais cliniques, sauf dans les conditions fixées par le Roi, après avis du Comité de l'assurance.

§1^er. Le Roi établit la nomenclature des prestations de santé, à l'exception des prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 4° bis ,  5°, b) ,   c) , d) et e) .

Cette nomenclature énumère lesdites prestations, en fixe la valeur relative et précise, notamment, ses règles d'application, ainsi que la qualification requise de la personne habilitée à effectuer chacune d'elles. Le cas échéant, des tarifs différents peuvent être appliqués pour une même prestation selon que le dispensateur de soins réponde ou non à des conditions supplémentaires, autres que celles relatives à la qualification, telles que prévues dans la nomenclature. La nomenclature des prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 4°, pour autant qu'il s'agisse de voiturettes, et 5°, a) , 19° et 20°, est fixée sur la base des critères d'admission définis par le Roi et selon lesquels ces prestations peuvent être divisées en différentes catégories. En ce qui concerne les prestations visées à L'article 34, alinéa 1^er, 4°, pour autant qu'il s'agisse de voiturettes, 19° et 20°, ces critères d'admission concernent les prix, le coût pour l'assurance et les éléments d'ordre médical, thérapeutique et social. Ces critères d'admission en ce qui concerne les prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, a) , concernent les prix, les estimations de volume, le coût du traitement des fournitures pharmaceutiques, le caractère breveté ou non du principe actif principal, les éléments d'ordre médical, épidémiologique, thérapeutique et social. L'admission des prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, a) , fait l'objet d'une révision au moins tous les cinq ans. Pour les prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, a) , pour lesquelles il existe déjà un remboursement, le Conseil technique pharmaceutique est habilité à revoir les critères d'admission ainsi que leur application. Cette révision peut se faire pour une classe thérapeutique ou un groupe de préparations magistrales, suivant l'Anatomical Therapeutical Chemical Classification, établi sous la responsabilité du World Health Organisation Collaborating Center for Drug Statistics Methodology, ou pour une préparation magistrale distincte. En ce qui concerne les prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 4°, pour autant qu'il s'agisse de voiturettes, le Roi peut également fixer des critères d'admission distincts lorsque le produit est donné en location au bénéficiaire.

Le Roi détermine la procédure qui doit être suivie par les firmes qui demandent l'admission, une modification ou la suppression d'une voiturette sur la liste des produits remboursables. Il définit en outre les délais et les obligations qui doivent être respectés en cas de demande d'admission, de modification ou de suppression.

Le Roi peut apporter des modifications à ladite nomenclature dans les conditions prévues au §2. Les tarifs découlant de la nomenclature constituent pour tous les praticiens de l'art de guérir, le maximum des honoraires pouvant être exigés pour les prestations fournies dans le cadre d'un service de garde organisé.

Le Roi détermine les prestations visées à l'article 34, 11°, 12° et 13°, et les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans le coût de ces prestations.

Le Roi définit les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans le coût des prestations visées à l'article 34, 6°, et à l'article 34, 18°.

Le Roi détermine les prestations visées à l'article 34, 14° et 25°.

Le remboursement des prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, a) et d) , 15°, 19° et 20° peut être soumis à l'autorisation du médecin-conseil. Le Roi peut également déterminer les conditions selon lesquelles le médecin conseil peut vérifier si les prestations délivrées visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, a)   et d) , 15°, 19° et 20° qui ont donné lieu à remboursement ont bien été prescrites par le dispensateur conformément aux conditions de remboursement fixées. Le Roi fixe la procédure de recours introduite par le dispensateur de soins à l'encontre des décisions du médecin-conseil.

Le Roi détermine, en ce qui concerne les prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, a) la procédure fixant la base de remboursement, par laquelle le Conseil technique pharmaceutique formule une proposition, compte tenu des éléments qu'Il doit élaborer et qui se rapportent entre autres aux conditionnements disponibles dans le commerce, au prix de vente au pharmacien et aux données sur les quantités vendues. Il définit la procédure pour l'admission de ces prestations, pour la modification des conditions de remboursement et pour sa révision automatique, par laquelle le Conseil technique pharmaceutique formule une proposition et la Lui communique dans un délai de 180 jours suivant réception d'un dossier complet, en tenant compte des périodes de suspension, basées sur les critères d'admission, ou plus précisément sur les critères de révision, qu'Il doit élaborer. Il fixe les conditions et les honoraires selon lesquels l'assurance obligatoire intervient dans le coût de ces prestations, ainsi que les quantités maximales.

§2. Le Roi peut apporter des modifications à la nomenclature des prestations de santé visée au §1^er:

1° sur la base de la proposition formulée d'initiative par le conseil technique compétent, soumise à la commission de conventions ou d'accords correspondante qui décide de sa transmission au Comité de l'assurance et à la Commission de contrôle budgétaire;

2° sur la base de la proposition formulée par le conseil technique compétent à la demande du Ministre ou de la commission de conventions ou d'accords correspondante. Ces propositions sont communiquées au Comité de l'assurance et à la Commission de contrôle budgétaire;

3° sur la base de la proposition élaborée par la commission de conventions ou d'accords compétente ou par le Ministre ou le Comité de l'assurance, maintenue dans son texte original ou amendée après avoir été soumise à l'avis du conseil technique compétent, cet avis est censé être donné s'il n'est pas formule dans le délai d'un mois à dater de la demande.

La procédure visée au 3° peut être suivie:

a)  lorsque le conseil technique compétent ne donne pas suite à la demande de proposition visée au 2°, dans le délai d'un mois à dater de la demande;

b)  lorsque le conseil technique compétent formule une proposition ne répondant pas aux objectifs contenus dans la demande visée au 2°, dans ce cas, le rejet de la proposition du conseil technique compétent doit être motivé;

4° sur la base de la procédure prévue à l'article 51, §3;

5° sur la base de la procédure visée à l'article 68, §1^er.

A défaut de conseil technique pour la profession concernée, les compétences prévues ci-dessus sont exercées par la commission de conventions compétente.

6° en ce qui concerne les prestations visées à l'article 34, 5°, sur la base de la proposition du Conseil technique formulée à l'issue d'une révision de l'admission telle que prévue au §1^er, alinéa 2, soumise à la commission de convention ou d'accord correspondante qui décide de sa transmission au Comité de l'assurance et à la Commission de contrôle budgétaire.

§2 ter . Sur proposition du Conseil technique des radio-isotopes, ou après avis de celui-ci, le Roi établit la nomenclature des prestations de santé visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, d) , et modifie celles-ci ainsi que leurs règles d'application. Il détermine la procédure qui doit être suivie par ceux qui demandent l'admission, une modification ou la suppression d'un produit sur la liste des radio-isotopes remboursables. Il définit en outre les délais et les obligations qui doivent être respectés en cas de demande d'admission, de modification ou de suppression.

§3. Le cas échéant, des tarifs différents pour les prestations visées à l'article 34, désignées par le Roi pour autant qu'elles concernent des institutions ou services, peuvent être appliqués selon que les institutions et services visés par cette disposition répondent ou non à des conditions supplémentaires qu'il fixe, lesquelles concernent les conditions de travail de leur personnel et ont une influence sur la qualité et l'accessibilité des soins.

§1^er. Le Roi confirme la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables au 1^er janvier 2002, visée à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, b) et c)  et l'oxygène médical remboursable, visé à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, e) . Pour l'application du présent article, l'oxygène médical remboursable est assimilé aux spécialités pharmaceutiques remboursables. La liste est en principe classifiée selon l'Anatomical Therapeutical Chemical Classification. A partir du 1^er janvier 2002, cette liste peut être modifiée par le ministre sur la proposition de la Commission de remboursement des médicaments, à l'exception des cas visés au §3, dernier alinéa, au §4, alinéa 4 et au §8, dernier alinéa. Les firmes qui mettent les spécialités pharmaceutiques sur le marché belge, ci-après dénommées les demandeurs, ou le ministre, peuvent demander a la Commission de formuler une proposition, ou la Commission peut formuler une proposition de sa propre initiative. Les modifications de la liste peuvent consister en l'inscription et la suppression de spécialités pharmaceutiques ainsi qu'en la modification des modalités de l'inscription sur la liste.

Le Ministre peut annuellement procéder de plein droit et sans tenir compte des règles de procédure visées dans la présente loi à la republication de la liste intégrale des spécialités pharmaceutiques remboursables, sans y apporter de modifications sur le plan du contenu.

§2. La décision portant sur la modification de la liste comprend une décision qui concerne la base de remboursement, les indications remboursables, les conditions de remboursement et la catégorie de remboursement et est prise après une évaluation d'un ou de plusieurs des critères suivants:

1° la valeur thérapeutique de la spécialité pharmaceutique: cette valeur thérapeutique est exprimée dans l'une des trois classes de plus-value suivantes:

– classe 1: spécialités pharmaceutiques ayant une plus-value thérapeutique démontrée par rapport aux alternatives thérapeutiques existantes;

– classe 2: spécialités pharmaceutiques n'ayant pas de plus-value thérapeutique démontrée par rapport aux alternatives thérapeutiques existantes, et qui n'appartiennent pas à la classe 3;

- Classe 3: spécialités autorisées conformément à l'article 2, 8°, a) , tirets 2 et 3, de l'arrêté royal du 3 juillet 1969 relatif à l'enregistrement des médicaments ou spécialités autorisées conformément à l'article 6bis, §1^er, alinéa 5, deuxième tiret, ou à l'article 6 bis , §2, de la loi du 25 mars 1964 sur les médicaments, dans des conditions à déterminer par le Roi;

2° le prix de la spécialité pharmaceutique et la base de remboursement proposée par le demandeur;

3° l'intérêt de la spécialité pharmaceutique dans la pratique médicale en fonction des besoins thérapeutiques et sociaux;

4° l'incidence budgétaire pour l'assurance obligatoire soins de santé;

5° le rapport entre le coût pour l'assurance obligatoire soins de santé et la valeur thérapeutique.

Le Roi peut définir les critères de manière plus détaillée et déterminer la manière dont la classe de plus-value d'une spécialité pharmaceutique est fixée ainsi que les critères figurant parmi ceux qui sont énumérés aux 2° à 5°, qui doivent être au moins évalués, en fonction de la classe de plus-value qui a été mentionnée par le demandeur de la spécialité pharmaceutique concernée. Le Roi peut subdiviser les classes de plus-value en sous-classes et déterminer quels sont les critères, énumérés du point 2° au point 5°, qui doivent au moins être évalués.

La décision est communiquée par une notification au demandeur, soit par le ministre, soit par des fonctionnaires mandatés par lui. La modification de la liste entre en vigueur le premier jour du mois qui suit l'expiration du délai de 10 jours qui prend cours le lendemain de la publication au Moniteur belge.

§2 bis . La fixation de la base de remboursement se fait sur la base des règles et conditions précisées par le Roi, compte tenu des principes énoncés ci-après.

Pour les spécialités pharmaceutiques de la classe 1, il est tenu compte de la plus-value thérapeutique démontrée, tandis que pour les spécialités pharmaceutiques des classes 2 et 3, la fixation de la base de remboursement se fait par référence aux alternatives thérapeutiques existantes. La base de remboursement n'est en aucun cas supérieure au prix de vente maximum au public autorisé par le Ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions, mais elle y est inférieure lorsque le demandeur s'est déclaré prêt à appliquer un prix moins élevé.

Le prix public, qui est également inscrit dans la liste, est par contre toujours égal à la base de remboursement, sauf dans les hypothèses suivantes:

1° lorsqu'il est fait application de l'article 35 quinquies ;

2° lorsque la base de remboursement d'une spécialité visée à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, b) ou c) , 1), a été diminuée en application de l'article 35 ter ou de l'article 35 quater ;

3° lorsque la base de remboursement d'une spécialité visée à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, c), 1) ou 2), a été diminuée en application de l'article 35bis, §4, alinéa 6, 2°.

Sauf dans les cas visés à l'alinéa 3, 1°, 2° et 3°, le principe de l'équivalence du prix public et de la base de remboursement a pour conséquence que, au moment où une disposition légale ou réglementaire qui prévoit une adaptation de plein droit de la base de remboursement produit ses effets, le prix public est lui aussi adapté de plein droit.

§3. En cas d'introduction d'une demande d'inscription dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables, la Commission de remboursement des médicaments formule une proposition motivée après l'évaluation du dossier par des experts indépendants et après avoir reçu communication par le demandeur du prix de vente maximum, autorisé par le ministre ayant les Affaires Economiques dans ses attributions.

Le délai global pour l'évaluation du dossier, la fixation du prix et la proposition de la Commission de remboursement des médicaments ne peut excéder 150 jours, à compter de la date, communiquée par le secrétariat de la Commission de remboursement des médicaments, à laquelle le dossier a été réceptionné, étant entendu qu'il contient la demande d'agrément du prix auprès du ministère des Affaires économiques. Si les renseignements communiqués à l'appui de la demande sont insuffisants, le délai est suspendu et le secrétariat notifie immédiatement au demandeur quels sont les renseignements complémentaires détaillés qui sont exigés.

Le Roi fixe, sur la proposition du ministre et du ministre qui a les Affaires Economiques dans ses attributions, la répartition de ce délai entre les autorités visées à l'alinéa précédent.

A défaut d'une proposition dans le délai visé à l'alinéa 2, le ministre prend une décision motivée sur la demande dans les 30 jours de l'expiration de ce délai.

Le Roi, par un arrêté délibéré en Conseil des ministres, fixe les conditions et les modalités selon lesquelles le ministre peut s'écarter de la proposition de la Commission de remboursement des médicaments, dans un délai de 20 jours, comme il est précisé à l'alinéa précédent.

A défaut d'une décision dans un délai de 180 jours, à compter de la date communiquée par le secrétariat de la Commission de remboursement des médicaments, à laquelle le dossier a été réceptionné, la décision est considérée comme positive quant à la base de remboursement, aux conditions de remboursement et à la catégorie de remboursement proposées par le demandeur.

Le Roi précise la manière dont la décision visée à l'alinéa précédent est communiquée au demandeur.

Le Roi peut déterminer les classes de plus-value ou les sous-classes pour lesquelles l'évaluation par des experts indépendants et la proposition de la Commission sont remplacée par une procédure administrative fixée par Lui. Une telle procédure administrative peut plus particulièrement être prévue pour:

– des spécialités pharmaceutiques importées parallèlement, pour autant que soient demandées les mêmes modalités de remboursement que pour la spécialité de référence;

– des sous-classes de la classe de plus-value 3, à fixer par Lui;

– une sous-classe de la classe de plus-value 2, à fixer par Lui, en cas d'une extension de la gamme d'une spécialité déjà remboursable au même dosage et aux mêmes conditions de remboursement, mais pour un autre format de conditionnement et/ou type de conditionnement;

– des modifications des modalités de remboursement de spécialités à la requête du demandeur, indépendamment de la classe de plus-value, pour autant qu'il s'agisse de modifications techniques sans incidence sur le groupe cible et les indications déjà remboursables.

§4. La Commission de remboursement des médicaments peut proposer une révision individuelle du remboursement des spécialités pharmaceutiques pendant une période de 18 mois à 3 ans après la première inscription sur la liste, suivant les modalités fixées par le Roi. Cette révision individuelle est applicable pour les spécialités admises pour la première fois sur la liste après le 1^er janvier 2002. Une révision individuelle peut donner lieu à une modification de la base de remboursement, des conditions de remboursement et/ou de la catégorie de remboursement ou encore à une suppression de la liste, après réévaluation des critères mentionnés dans le §2 qui sont pris en considération pour la décision de l'inscription sur la liste.

Le Roi détermine les spécialités pharmaceutiques qui entrent en ligne de compte pour une révision individuelle dépendant de la classe de plus-value dans laquelle une spécialité pharmaceutique est classée.

La Commission de remboursement des médicaments peut proposer une révision par groupes du remboursement pour des spécialités pharmaceutiques utilisées pour une indication identique ou analogue, indépendamment du fait que les spécialités concernées entrent ou non en ligne de compte pour une révision individuelle. Une révision par groupes peut donner lieu à une modification par groupes ou individuelle de la base de remboursement, des conditions de remboursement et/ou de la catégorie de remboursement, ou encore, à une suppression de la liste après évaluation sur la base d'un ou de plusieurs critères visés au §2. La Commission de remboursement des médicaments décide de sa propre initiative ou à la demande du ministre, du moment où intervient une révision par groupes.

Si, dans le cadre d'une révision par groupes, la proposition de la Commission de remboursement des médicaments n'est pas formulée dans le délai imparti par le ministre, la proposition est censée avoir été donnée.

Si une révision par groupes est opérée uniquement, ou en partie, en raison de considérations budgétaires, la Commission de remboursement des médicaments peut inviter l'ensemble des demandeurs concernés à formuler des propositions d'adaptation du prix et de la base de remboursement des spécialités, et ce conformément à la procédure fixée par le Roi. Cette révision par groupes vise uniquement des spécialités visées à l'article 34, alinéa premier, 5°, c) , 1) et 2). Le Roi peut déterminer, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, la procédure relative à l'application aux spécialités dont la ou les principales substances actives sont différents sels, esters, éthers, isomères, mélanges d'isomères, complexes ou dérivés de la ou des principales substances actives d'une spécialité visée à l'article 34, alinéa premier, 5°, c) , 1) ou 2) à moins que ces spécialités ne présentent une plus value substantielle au regard de la sécurité quant au confort et aux effets indésirables et/ou de l'utilité.

La Commission de remboursement des médicaments peut proposer dans le cadre de la révision par groupes visée à l'alinéa 5:

1° de classer les spécialités pharmaceutiques concernées en différentes catégories de remboursement;

2° au sein d'une même catégorie de remboursement, réduire la base de remboursement de toutes les spécialités à un niveau équivalent à la base de remboursement la plus basse.

Pendant 18 mois après la décision prise au terme de la procédure de révision par groupes opérée uniquement, ou en partie, en raison de considérations budgétaires, les demandes d'augmentation de prix pour une spécialité concernée par la décision sont irrecevables.

Les demandes de modification des modalités de remboursement introduites par le demandeur pour une spécialité concernée par la décision sont également irrecevables au cours de cette période, sauf si le demandeur invoque, preuves à l'appui, un événement qui lui est totalement étranger et indépendant de sa volonté, raisonnablement imprévisible et humainement insurmontable, rend le maintien des modalités de remboursement existantes impossible ou extrêmement dommageable.

Par ailleurs, le Roi peut prévoir des règles spécifiques, applicables au cours de cette période de 18 mois, relatives:

– à l'admission dans la liste de nouvelles spécialités, et, notamment, à la fixation de la spécialité de référence et à la fixation de la base de remboursement de la nouvelle spécialité admise en fonction de la spécialité de référence fixée;

– à la fixation du prix et de la base de remboursement des spécialités visées à l'article 34, alinéa premier, 5°, c) , 2), concernées par la décision prise en application de l'alinéa 6, 1°;

– à l'indisponibilité d'une spécialité concernée par la décision prise en application de l'alinéa 6, 1°, lorsque l'approvisionnement des grossistes répartiteurs pour cette spécialité est interrompu pour une durée d'au moins un mois, afin de permettre une réadaptation temporaire du classement dans les différentes catégories de remboursement;

– ou à la suppression d'une spécialité concernée par la décision prise en application de l'alinéa 6, 1°, afin de permettre une réadaptation du classement dans les différentes catégories de remboursement.

§5. Le Roi détermine la procédure selon laquelle la liste est modifiée en cas de modification de prix fixée par le ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions et en cas de modification des bases de remboursement des spécialités admises.

En cas de diminution du prix et/ou de la base de remboursement, entre en vigueur la modification de la liste au premier jour du deuxième mois qui suit sa publication au Moniteur belge . Le Roi peut définir dans quels cas il peut être dérogé à cette date d'entrée en vigueur.

§6. Le Roi précise, sur la proposition du ministre et du ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions, la procédure décrite aux §§3 et 4, en ce compris les modalités d'introduction d'une demande et les conditions selon lesquelles ainsi que la façon dont le délai peut être suspendu et élabore une procédure simplifiée pour les spécialités pharmaceutiques pour lesquelles les classes de plus-value 2 ou 3 ont été demandées.

Outre les informations à fournir par le demandeur, le Roi peut, sur la proposition du ministre, du ministre de la Santé publique et du ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions, déterminer les informations que le ministre ayant la Santé publique dans ses attributions et le ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions sont tenus de communiquer à la Commission de remboursement des médicaments.

Le Roi établit, sur la proposition du ministre et du ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions, dans quels délais et selon quelles modalités, les rapports qui portent sur l'évaluation des spécialités pharmaceutiques et qui ont été rédigés sous le contrôle de la Commission de remboursement des médicaments, sont transmis au ministère des Affaires économiques.

Il fixe les conditions auxquelles doivent répondre les experts qui rédigent les rapports d'évaluation, notamment en ce qui concerne l'indépendance vis-à-vis des demandeurs, et détermine les modalités de leur rémunération.

§7. Si la Commission de remboursement des médicaments estime que la base de remboursement proposée par le demandeur n'est pas proportionnelle à l'évaluation des critères visés au §2, elle peut de sa propre initiative ou à la demande du demandeur, proposer de conclure une convention avec l'institut, selon laquelle, pendant une période déterminée, un certain pourcentage du chiffre d'affaires réalisé grâce à la spécialité pharmaceutique concernée est remboursé à l'assurance soins de santé.

Le Roi fixe les conditions et les règles selon lesquelles une telle convention peut être conclue entre le demandeur et l'nstitut.

Lorsque la convention visée à l'alinéa précédent est conclue, la Commission de remboursement des médicaments peut formuler une proposition visant à modifier la liste visée au §1^er, en ce qui concerne les spécialités concernées.

§8. Le Roi fixe la procédure qui doit être suivie en cas de modification des modalités d'inscription ou de suppression d'une spécialité pharmaceutique à la demande du demandeur. Il définit en outre les délais qui doivent être respectés dans ces cas.

Le Roi peut déterminer les cas dans lesquels le Service des soins de santé de l'Institut peut proposer au ministre des modifications dans la liste sans intervention de la Commission de remboursement des médicaments en cas de corrections techniques de différents types d'erreurs.

§9. Le Roi détermine, sur la proposition du ministre et du ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions, les règles particulières de procédure et les délais pour les médicaments génériques, les médicaments orphelins, à savoir les médicaments qui, soit conformément aux conditions du règlement CE n°141/2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 en matière de médicaments orphelins, soit conformément aux conditions de l'article 25, §7, de l'arrêté royal du 3 juillet 1969 relatif à l'enregistrement des médicaments, sont qualifiés des médicaments orphelins et les spécialités pharmaceutiques importées en parallèle, à savoir les spécialités pharmaceutiques importées en parallèle conformément à l'arrêté royal du 19 avril 2001 relatif a l'importation parallèle des médicaments à usage humain et à la distribution parallèle des médicaments à usage humain et à usage vétérinaire.

§10. Le Roi peut définir les règles selon lesquelles le remboursement des spécialités pharmaceutiques peut être subordonné à une autorisation préalable du médecin-conseil et/ou à une appreciation d'un collège de médecins.

Le Roi peut déterminer les règles par lesquelles le remboursement de spécialités pharmaceutiques soumises à des conditions de remboursement spécifiques est accordé sans autorisation préalable du médecin-conseil, avec un contrôle ultérieur pour constater et vérifier que les spécialités concernées ont été prescrites par le dispensateur conformément aux recommandations visées à l'article 73, §2, alinéa 2.

Le ministre désigne les spécialités pharmaceutiques ou groupes de spécialités pharmaceutiques prises en considération et adapte la liste des spécialités remboursables conformément aux procédures fixées par le Roi et définit, sur proposition de la Commission de remboursement des médicaments, les éléments dont le dispensateur doit disposer afin de permettre au Service d'évaluation et de contrôle médicaux visé à l'article 139 et aux médecins conseils des organismes assureurs de vérifier que les spécialités pharmaceutiques délivrées qui ont été remboursées ont été prescrites par le dispensateur conformément aux recommandations visées à l'article 73, §2, alinéa 2.

Il définit en outre la période de validité maximale après laquelle ces éléments doivent être renouvelés et les éléments dont le dispensateur doit disposer si le traitement a été initié par un autre dispensateur.

§11. Le Roi peut fixer les règles en vertu desquelles l'autorisation préalable du médecin-conseil visée au §10, alinéa 1^er, n'est plus requise, et ce aussi bien dans le cadre d'une révision par groupes visée au §4 qu'en dehors.

§12. Le Roi détermine les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques qui ont été prescrites par le prescripteur en utilisant l'International Non-Proprietary Name (INN).

§13. La Commission de remboursement des médicaments peut proposer au ministre que le remboursement de certaines spécialités pharmaceutiques dépende d'un traitement de départ ou traitement d'essai avec un petit conditionnement, en cas de traitement chronique ou traitement de longue durée. La Commission de remboursement des médicaments établit, dans ces cas, et par thérapie, une définition du grand et petit conditionnement. La Commission de Remboursement des Médicaments peut également proposer au ministre que la décision d'inscription d'une spécialité pharmaceutique dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables soit conditionnée à l'enregistrement, à la commercialisation sur le marché belge et à l'introduction d'une demande de remboursement d'un ou plusieurs autres conditionnements par le demandeur. Le Roi fixe les règles selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé intervient, dans ces cas, dans le coût des spécialités pharmaceutiques concernées.

§14. Le Roi détermine les règles selon lesquelles la Commission de Remboursement des Médicaments peut proposer au ministre d'évaluer si un conditionnement est approprié dans une classe pharmacothérapeutique déterminée en fonction des indications therapeutiques qui sont proposées pour le remboursement, de la posologie et de la durée de traitement et Il détermine les règles selon lesquelles le ministre peut limiter le remboursement aux conditionnements proposés par la Commission.

§15. Lorsque la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables est adaptée de plein droit en vertu de la présente loi, il peut être dérogé aux compétences d'avis et d'accord légalement et réglementairement requises, moyennant information des instances concernées, sauf en ce qui concerne les compétences prévues par les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973.

Quand l'adaptation de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables doit être soumise pour accord au ministre qui a le budget dans ses attributions, ce ministre doit communiquer sa décision au plus tard le 10e jour qui suit l'envoi pour accord de la proposition d'adaptation de la liste. A défaut, il est présumé marquer son accord sur le projet qui lui a été soumis. Cependant, si le délai de réponse de 10 jours est raccourci à la demande du ministre, en raison du délai visé au §3, alinéa 6, le silence du ministre qui a le budget dans ses attributions est, a l'échéance du délai raccourci, considéré comme un désaccord.

§16. Le Roi confirme, au plus tard le 31 décembre 2007, la liste de l'oxygène médical qui est remboursable au 1er janvier 2008 et des dispositifs médicaux remboursables qui sont utilisés dans le cadre de l'oxygénothérapie. Le Roi peut modifier cette liste à partir du 1er janvier 2008.

Il fixe la procédure qui doit être suivie par les firmes qui demandent l'admission, une modification ou la suppression de l'oxygène médical ou d'un dispositif médical utilisé dans le cadre de l'oxygénothérapie, de la liste de l'oxygène remboursable. Il détermine par ailleurs les délais et obligations qui doivent être respectés en cas de demande d'admission, de modification ou de suppression. Il fixe les conditions dans lesquelles l'assurance intervient dans le prix, les règles relatives a la prescription, à la délivrance et à la tarification (tant de la prestation que des accessoires), et le remboursement de la location et des prestations de service y afférentes. En ce qui concerne l'oxygène médical, l'adaptation de la liste a lieu après une évaluation par la Commission de remboursement des médicaments, sur la base des critères prévus au §2. Concernant les dispositifs médicaux utilisés dans le cadre de l'oxygénothérapie, l'adaptation de la liste a lieu après une évaluation par le Conseil technique des moyens diagnostiques et matériel de soins, sur base des critères prévus au §2.

Les dispositions des §§10 et 11 sont également applicables.

§1^er. Une nouvelle base de remboursement est fixée pour les spécialités visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, c) , 1), lorsque qu'une spécialité pharmaceutique visée à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, c) , 2), contenant le même principe actif, est remboursable, et que la base de remboursement de cette dernière est ou était, au moment de son admission, inférieure d'au moins 16 p.c. par rapport à celle desdites spécialités. Pour comparer les bases de remboursement des spécialités les unes aux autres, il est tenu compte du nombre d'unités pharmaceutiques par conditionnement, mais ni de la forme d'administration, ni du dosage.

Cette nouvelle base de remboursement est calculée sur base d'un prix théorique ex-usine, calculé comme suit: le prix actuel ex-usine est réduit de 30 p.c. et majoré ensuite des marges pour la distribution et la délivrance telles qu'elles sont accordées par le Ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions et qu'elles sont d'application aux spécialités pharmaceutiques délivrées dans des officines ouvertes au public, d'une part, et pour celles délivrées dans une pharmacie hospitalière, d'autre part, ainsi que du taux actuel de la T.V.A.

Le Roi peut modifier les pourcentages visés aux alinéas 1^er et 2 pour les spécialités et/ou conditionnements qu'Il détermine, selon les règles et conditions qu'Il détermine.

L'adaptation de la base de remboursement visée à l'alinéa 1^er a lieu de plein droit au 1^er janvier et au 1^er juillet de chaque année; la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables adaptée est néanmoins publiée par arrêté ministériel au Moniteur belge dans le courant du deuxième mois qui précède la date d'entrée en vigueur des nouvelles bases de remboursement concernées.

§2. La réduction visée au §1^er n'est pas appliquée à la forme injectable des spécialités ou dont la forme d'administration est reconnue comme ayant une valeur thérapeutique spécifique significativement supérieure, sauf si une spécialité remboursable visée à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, c), 2), contenant le même principe actif et ayant la même forme d'administration, a une base de remboursement qui est ou était, au moment de son admission, inférieure d'au moins 16 p.c. par rapport à la base de remboursement de la spécialité qui demande l'application de la présente exception.

La valeur thérapeutique spécifique significativement supérieure d'une forme d'administration est reconnue selon les conditions fixées par le Roi, par comparaison avec les autres formes d'administration des spécialités remboursables contenant le même principe actif.

La liste peut être adaptée mensuellement et de plein droit pour tenir compte des exceptions reconnues.

§3. Pour les spécialités dont la base de remboursement a été réduite sur base du §1^er, les demandeurs doivent opter, selon les règles et conditions définies par le Roi, entre les trois options suivantes:

1° soit le prix public est maintenu au niveau qui était le sien au moment de l'établissement de la nouvelle base de remboursement;

2° soit le prix public est réduit à un niveau qui est supérieur à celui de la nouvelle base de remboursement;

3° soit le prix public est réduit au niveau de la nouvelle base de remboursement.

La liste peut être adaptée mensuellement et de plein droit pour tenir compte des diminutions volontaires de prix visées aux 2° et 3°.

§4. Si, postérieurement à la fixation de la nouvelle base de remboursement sur base du §1^er, il s'avère qu'il n'y a plus dans la liste aucune spécialité remboursable qui réponde aux critères pouvant donner lieu à l'application du §1^er, alors les demandeurs des spécialités dont la base de remboursement a été réduite sur base du §1^er bénéficient d'une des mesures suivantes:

1° soit, lorsqu'il a été fait application du §3, 1°, ou 2°, la base de remboursement est ramenée de plein droit à un montant équivalent au prix public;

2° soit, lorsqu'il a été fait application du §3, 3°, la base de remboursement est maintenue au niveau qui est le sien suite à l'application du §1^er. Si plus tard une spécialité pharmaceutique peut à nouveau donner lieu à l'application du §1^er, ces spécialités sont exemptées de la réduction.

Les modalités suivant lesquelles il est indiqué qu'une spécialité pharmaceutique est exemptée de l'application du §1^er, sont fixées par le Roi.

Selon les modalités fixées par le Roi, la Commission de remboursement des médicaments définit au cas par cas, à son initiative ou à la demande du ministre, des groupes de spécialités dont les indications et mécanismes d'action sont identiques ou analogues à ceux de spécialités visées à l'article 35 ter . Une nouvelle base de remboursement est fixée pour les spécialités désignées sur base du prix ex-usine diminué selon les règles prévues à l'article 35ter.

Cette disposition est applicable aux spécialités visées à l'article 34, alinéa premier, 5°, c) , 1) )  ainsi qu'aux spécialités dont la ou les principales substances actives sont différents sels, esters, éthers, isomères, mélanges d'isomères, complexes ou dérivés de la ou des principales substances actives d'une spécialité visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, c) , 1) et 2)  à moins que ces spécialités ne présentent une plus value substantielle au regard de la sécurité quant au confort et aux effets indésirables et/ou de l'utilité.

Les dispositions de l'article 35 ter et 35 quater ne peuvent pas être appliquées à une même spécialité.

En dehors de l'application des articles 35 bis , §4, alinéa 6, 2°, 35 ter ou 35 quater , il n'est possible de déconnecter le prix public d'une spécialité pharmaceutique par rapport à sa base de remboursement, qu'à condition que la différence qui résulte de cette déconnexion soit prise en charge par le demandeur visé à l'article 35 bis , dans les conditions et suivant les règles fixées par le Roi par arrêté royal délibéré en Conseil des Ministres.

Les montants concernés sont transmis à l'Institut dans les conditions et le délai fixés par le Roi.

Sans préjudice aux dispositions de l'article 29 bis , la Commission de remboursement des médicaments a pour mission d'examiner chaque année, et la première fois pour le 1^er mai 2006, pour les classes désignées par le ministre si, pour une indication identique ou analogue, il existe une ou plusieurs spécialités remboursées qui ne disposent pas, dans l'état actuel des connaissances, d'une plus-value thérapeutique significative par rapport à une ou des spécialités remboursables dont la base de remboursement est inférieure.

La Commission établit un rapport annuel des analyses qu'elle a effectuées conformément à l'alinéa 1^er. Elle le communique aux Chambres législatives et au ministre.

Sur la base de ce rapport, le ministre ou la Commission de remboursement des médicaments peut initier une procédure de modification des modalités de remboursement d'une ou plusieurs spécialités pour laquelle le Roi peut fixer des modalités complémentaires.

§1^er. Pour permettre à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnité de remplir sa mission relative aux prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 4° bis , pour autant qu'il s'agisse d'implants, chaque firme qui met ou a mis un implant sur le marché belge le notifie au Service des soins de santé de l'Institut.

Le Roi peut, pendant un délai maximum d'un an suivant l'entrée en vigueur de la présente disposition, prévoir un régime de transition pour les implants qui sont à ce moment-là déjà sur le marché belge.

La firme communique cette notification aux dispensateurs de soins concernés.

La notification n'est pas d'application pour les implants visés à l'article 1^er, 2, d) et e) , de la Directive 93/42/CEE du Conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux et ceux visés à l'article 1^er, 2, d) et e) , de la Directive 90/385/CEE du Conseil du 20 juin 1990 concernant le rapprochement des législations des Etats membres relatives aux dispositifs médicaux implantables actifs.

En outre, le Roi peut, sur la base du prix ou de la catégorie, déterminer pour quels implants aucune notification n'est nécessaire.

Le Roi détermine à quelles autres prestations de santé de l'article 34, alinéa  1^er, 4° bis , la notification visée au premier alinéa peut être étendue.

Le Roi fixe les modalités selon lesquelles la notification et la publication doivent être effectuée.

Les coûts d'implants non notifiés, qui sur la base des dispositions du présent paragraphe ne sont pas exempts de l'obligation de notification, n'entrent pas en ligne de compte pour une intervention de l'assurance obligatoire et ne peuvent pas non plus être portés en charge aux bénéficiaires.

§2. Le Roi fixe la liste des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables, visée à l'article 34, 4° bis , au plus tard six mois après l'entrée en vigueur de la présente disposition.

Cette liste peut être modifiée par le ministre sur proposition de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs, à l'exception des cas prévus au §7. Les firmes qui mettent les implants et les dispositifs médicaux invasifs sur le marché belge, ci-après dénommées les demandeurs, ou le ministre, peuvent demander à la Commission de formuler une proposition, ou la Commission peut formuler une proposition de sa propre initiative. Les modifications de la liste peuvent consister en l'inscription et la suppression d'implants et de dispositifs médicaux invasifs ainsi qu'en la modification des modalités de l'inscription sur la liste.

Le ministre peut annuellement procéder de plein droit et sans tenir compte des règles de procédure visées dans la présente loi à la republication de la liste intégrale des implants et des dispositifs médicaux remboursables, sans y apporter de modifications sur le plan du contenu.

§3. La décision portant sur la modification de la liste comprend une décision qui concerne la base de remboursement, les indications remboursables, les conditions de remboursement et la catégorie de remboursement et est prise après évaluation d'un ou de plusieurs des critères suivants:

1° la valeur thérapeutique de l'implant ou du dispositif médical invasif: cette valeur thérapeutique est exprimée dans l'une des deux classes de plus-value suivantes:

– classe 1: les implants ou dispositifs médicaux invasifs ayant une plus-value thérapeutique démontrée par rapport aux alternatives thérapeutiques existantes;

– classe 2: les implants ou dispositifs médicaux invasifs n'ayant pas de plus-value thérapeutique démontrée par rapport aux alternatives thérapeutiques existantes;

2° le prix de l'implant ou du dispositif médical invasif et la base de remboursement proposée par le demandeur;

3° l'intérêt de l'implant ou du dispositif médical invasif dans la pratique médicale en fonction des besoins thérapeutiques et sociaux;

4° l'incidence budgétaire pour l'assurance obligatoire soins de santé;

5° le rapport entre le coût pour l'assurance obligatoire soins de santé et la valeur thérapeutique.

Le Roi peut définir les critères de manière plus détaillée et déterminer la manière dont la classe de plus-value d'un implant ou d'un dispositif médical invasif est fixée ainsi que les critères, énumérés du point 2° au point 5°, qui doivent au moins être évalués, en fonction de la classe de plus-value qui a été mentionnée par le demandeur de l'implant ou du dispositif médical invasif en question. Le Roi peut subdiviser les classes de plus-value en sous-classes et déterminer quels sont les critères, énumérés du point 2° au point 5°, qui doivent au moins être évalués.

§4. 1° En cas d'introduction d'une demande de modification de la liste des implants remboursables par un demandeur, la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs formule une proposition motivée.

Le Roi détermine les modalités selon lesquelles une demande doit être introduite.

Dans les 45 jours suivant la réception du dossier, le secrétariat de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs décide de la recevabilité de la demande.

Si les renseignements communiqués à l'appui de la demande sont insuffisants, le secrétariat notifie immédiatement au demandeur quels sont les renseignements complémentaires détaillés qui sont exigés. Un nouveau délai de 45 jours commence à courir lorsque le secrétariat de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs reçoit les renseignements manquants.

Le Roi détermine les conditions et les modalités selon lesquelles le demandeur est informé de la décision motivée au sujet de la recevabilité.

Le délai global pour la formulation de la proposition par la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs est de 180 jours au maximum, à compter de la date communiquée par le secrétariat de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs à laquelle le dossier est déclaré recevable.

Si les éléments joints à la demande sont insuffisants après évaluation pour pouvoir formuler une proposition, le délai de 180 jours est suspendu et la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs fait savoir sans délai quels éléments complémentaires sont requis.

Le Roi fixe les modalités selon lesquelles le délai précité de 180 jours peut être suspendu.

Dans un délai de 60 jours après l'expiration du délai de 180 jours, le ministre prend, après accord du Ministre qui a le Budget dans ses attributions, une décision motivée au sujet de la proposition de la Commission ou, à défaut de proposition de la Commission, au sujet de la demande d'inscription sur la liste.

A défaut de réaction du Ministre qui a le Budget dans ses attributions dans les 30 jours à compter de la demande d'accord, l'accord du Ministre qui a le Budget dans ses attributions est supposé être tacite.

Le Roi fixe par arrêté délibéré en Conseil des Ministres les conditions et les modalités selon lesquelles le ministre peut déroger à la proposition de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs dans le délai de 60 jours comme visé à l'alinéa 9.

A défaut de décision du ministre dans le délai visé, la décision est supposée être en conformité avec la proposition de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs.

A défaut de proposition de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs dans les 180 jours et si le ministre n'a, dans ce cas, pas non plus pris de décision dans le délai visé, la demande de modification est supposée avoir été rejetée.

2° Sauf lorsqu'une demande de modification de la liste des implants remboursables a été introduite par un demandeur, firme qui met l'implant sur le marché belge, à laquelle la procédure et les délais sont applicables conformément au point 1° du présent paragraphe, le ministre décide d'une demande de modification d'implants ou de dispositifs médicaux invasifs remboursables sur la base de la proposition formulée par la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs. Le Roi détermine les modalités d'introduction des demandes.

Le ministre prend, après accord du Ministre qui a le Budget dans ses attributions, une décision motivée au sujet de la proposition d'inscription sur la liste de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs.

Le Roi détermine par arrêté délibéré en Conseil des Ministres les conditions et les modalités selon lesquelles le ministre peut déroger à la proposition de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs.

§5. Au plus tard le premier jour du deuxième mois suivant la décision de modification de la liste, comme visée au §4, 1° et 2°, le Services des soins de santé de l'Institut est chargé de notifier cette décision.

Le Roi détermine les conditions et les modalités selon lesquelles les décisions visées au présent paragraphe sont communiquées.

§6. Si, au plus tard le 30 septembre d'une année, le ministre a pris une décision positive sur l'inscription dans la liste, comme visée au §4, 1° et 2°, ou s'il est supposé avoir confirmé une proposition positive d'inscription dans la liste de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs, la décision du ministre prend effet au plus tard le 1^er janvier qui suit cette décision.

Si, après le 30 septembre d'une année, le ministre a pris une décision positive au sujet de l'inscription sur la liste, comme visé au §4, 1° et 2°, ou s'il est supposé avoir confirmé une décision positive d'inscription dans la liste de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs, la décision du ministre prend effet au plus tard le 1^er janvier de la deuxième année qui suit cette décision.

§7. Le Roi peut déterminer les cas dans lesquels le Service des soins de santé de l'Institut peut proposer des modifications de la liste au ministre sans intervention de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs en cas de corrections techniques d'erreurs.

§1^er. Après avis de la Commission nationale médico-mutualiste visé à l'article 50 et du Comité de l'assurance, dans le respect de la déontologie médicale, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, déterminer les règles suivant lesquelles l'assurance soins de santé favorise la collaboration entre les médecins de médecine générale, entre les médecins spécialistes, ainsi qu'entre les médecins de médecine générale et les médecins spécialistes, en vue de l'organisation la plus efficace de l'assurance.

A cet effet est instaurée une organisation des soins de santé par paliers.

Le Roi peut déterminer dans ce cadre les modalités selon lesquelles se déroule la procédure d'envoi du bénéficiaire par le médecin de médecine générale vers le médecin spécialiste.

Il détermine dans le cadre de cette procédure les obligations de chacune des personnes précitées et les cas dans lesquels il peut être dérogé a ladite procédure.

Il détermine également les règles selon lesquelles le dossier médical tel que défini dans le cadre de l'arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et aux commissions médicales, peut être utilisé comme instrument dans l'organisation des soins de santé par paliers.

§2. Le Roi peut, suivant la procédure visée au §1^er, pour les points visés à ce paragraphe, déterminer les conséquences qui, concernant la nature et le montant des honoraires des prestataires de soins et de l'intervention de l'assurance, découlent du respect ou du non-respect des règles fixées, tant par les prestataires de soins que par les bénéficiaires.

§3. Le Ministre peut fixer le délai dans lequel doivent être formulés les avis visés dans le présent article.

§1^er. Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, sur la proposition conjointe des Ministres ayant respectivement la Santé publique et les Affaires sociales dans leurs attributions, les conditions et la procédure suivant lesquelles une réglementation en matière d'accréditation de certains médecins est instaurée.

L'arrêté visé est pris sur la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste. Les Ministres peuvent fixer le délai dans lequel la commission peut formuler une proposition. Si cette proposition n'est pas faite dans ce délai ou si les Ministres ne peuvent s'y rallier, ils peuvent soumettre leur propre proposition à la commission. La commission rend alors un avis sur cette proposition, dans le délai fixé par les Ministres. Après l'expiration de ce délai, il peut alors être délibéré au sein du Conseil des Ministres sur l'arrêté, adapté le cas échéant à l'avis de la commission.

L'accréditation implique le respect de certaines exigences de qualité, parmi lesquelles:

– un système de formation continue;

– un contrôle de la qualité exercé par les pairs « peer-review » et organisé dans le cadre de l'arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et aux commissions médicales;

– une organisation optimale de la pratique médicale organisée dans le cadre du même arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967.

- le respect de règles ou de recommandations en rapport avec la prescription rationnelle de médicaments et de prestations spécialisées fixées par le Conseil national de la promotion de la qualité ou, le cas échéant, par la Commission de remboursement des médicaments, après notification par l'Institut aux commissions de conventions et d'accords concernées, avec effet à compter du premier jour du deuxième mois qui suit ladite notification.

En outre, le Roi détermine également, selon la procédure visée ci-dessus, les organes responsables de l'organisation de l'accréditation, ainsi que leur composition et leurs règles de fonctionnement.

§2. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, sur la proposition conjointe des Ministres ayant respectivement la Santé publique et les Affaires sociales dans leurs attributions, et sur la proposition de la Commission des accords et des conventions concernée, visée à l'article 26, élaborer une réglementation en matière d'accréditation pour les praticiens professionnels visés aux articles 2, 3, 4, 5, §2, 21 bis , 21 quater et 22 du même arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967.

Le Roi peut, selon la procédure susvisée, fixer les règles pour le financement du fonctionnement des organes responsables de l'organisation de l'accréditation d'une part, et des groupes locaux d'évaluation médicale d'autre part. Il peut déterminer les conditions dans lesquelles la partie de l'intervention forfaitaire visée à l'article 50, §6, dernier alinéa, à fixer par Lui, sera utilisée pour le financement.

§3. Le Roi fixe, selon la procédure visée au §1^er, les conditions et les modalités d'un régime par lequel une bonification est octroyée à certains médecins s'ils satisfont à des critères qualitatifs ou quantitatifs de pratique médicale tels que fixés par le Conseil national de promotion de la qualité dans le cadre de l'exécution ou de la prescription de prestations de soins de santé. Il peut déterminer qu'à cette fin l'intervention forfaitaire visée à l'article 50, §6, dernier  alinéa, est majorée.

§1^er. En attendant que le Roi ait instauré, conformément aux dispositions de l'article 36 bis , une réglementation en matière d'accréditation pour les médecins, les praticiens de l'art dentaire et les pharmaciens-spécialistes en biologie clinique, cette matière continue à être régie par les accords nationaux médico-mutualistes et dento-mutualistes visés a l'article 50, §1^er, et par la convention avec les pharmaciens visée à l'article 48.

§2. L'accord national médico-mutualiste conclu le 17 février 1997 est censé prévoir un honoraire forfaitaire de 20 000 francs pour l'année 1998.

Le Roi détermine sur la proposition conjointe des ministres ayant respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions, et par arrêté délibéré en Conseil des ministres les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités accorde une intervention financière dans le fonctionnement des cercles de médecins généralistes agréés conformément aux normes fixées sur la base de l'article 9 de l'arrêté royal n° 78 relatif à l'exercice des professions de la santé.

L'arrêté susvisé est pris sur la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste. Les ministres peuvent fixer le délai dans lequel la Commission peut formuler une proposition. Si cette proposition n'est pas faite dans le délai ou si les ministres ne peuvent s'y rallier, ceux-ci peuvent soumettre leur propre proposition à la Commission. La Commission rend alors un avis sur cette proposition dans le délai fixé par les ministres.

Le Roi détermine les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires de disponibilité aux médecins qui participent à des services de garde organisés.

L'arrêté est pris sur la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste. Le ministre peut demander que la Commission formule une proposition dans un délai d'un mois. Si la proposition n'est pas formulée dans le délai voulu ou si le ministre ne peut s'y rallier, il peut soumettre sa propre proposition à la Commission. La Commission rend alors un avis sur cette proposition dans le délai d'un mois: cet avis est considéré avoir été donné s'il n'a pas été formulé dans ce délai.

Le Roi détermine les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités accorde une intervention financière aux dispensateurs de soins pour l'utilisation de la télématique et pour la gestion électronique des dossiers médicaux.

L'arrêté est pris sur la proposition de la Commission de conventions ou d'accords compétente. Le ministre peut demander que la commission formule une proposition dans un délai d'un mois. Si la proposition n'est pas formulée dans le délai voulu ou si le ministre ne peut s'y rallier, il peut soumettre sa propre proposition à la Commission. La Commission rend alors un avis sur cette proposition dans le délai d'un mois: cet avis est considéré avoir été donné s'il n'a pas été formulé dans ce délai.

Sans préjudice des dispositions de l'article 35, §§1^er et 2, le Roi peut fixer les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires au médecin généraliste agréé pour la gestion du dossier médical global.

Le Roi détermine sur la proposition conjointe des ministres ayant respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités accorde une intervention financière dans les coûts liés à l'organisation d'une pratique conformément aux normes fixées sur la base de l'article 35 duodecies  de l'arrêté royal n°78 relatif à l'exercice des professions des soins de santé.

L'arrêté susvisé est pris sur la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste. Si la proposition n'est pas faite dans un délai d'un mois ou si les ministres ne peuvent s'y rallier, ceux-ci peuvent soumettre leur propre proposition à la Commission. La Commission rend alors un avis sur cette proposition, dans le délai d'un mois.

Le Roi fixe, sur proposition de la Commission nationale médico-mutualiste, les conditions et les modalités selon lesquelles l'Institut octroie une intervention financière pour le fonctionnement des organisations professionnelles représentatives des médecins visées par l'article 211 de la loi coordonnée susvisée. Les montants de cette intervention financière sont également fixes par le Roi et sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut - secteur des soins de santé. Le Roi peut, sur proposition de la commission de convention ou d'accord concernée, prévoir une intervention financière pour le fonctionnement des organisations professionnelles représentatives d'autres dispensateurs de soins visés à l'article 211 de la loi coordonnée.

Le Roi fixe, sur proposition conjointe de la Commission nationale médico-mutualiste et de la Commission de conventions pharmaciens-organismes assureurs, les conditions et les modalités selon lesquelles l'Institut octroie une intervention financière pour la mise en place et le fonctionnement de la concertation pharmaco-thérapeutique afin de soutenir une meilleure collaboration sur le plan local entre médecins et pharmaciens quant au suivi pharmaceutique optimal des patients.

Le montant de cette intervention financière est également fixée par le Roi et est imputée au budget des frais d'administration de l'Institut - secteur des soins de santé.

Le Roi fixe les conditions et modalités selon lesquelles une intervention financière est accordée aux pharmaciens tenant officine ouverte au public par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités en dédommagement des frais relatifs à la sécurité et à l'informatique- Loi-programme du 27 décembre 2005, art. 66.

§1^er. (a) Pour les soins visés à l'article 34, alinéa 1^er, 1°, 7° bis , 7° ter et 7° quater , l'intervention de l'assurance est fixée à 75 % des honoraires conventionnels tels qu'ils sont fixés à l'article 44, §§1^er et 2, des honoraires prévus par les accords visés à l'article 50 ou des honoraires fixés par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier ou en exécution de l'article 49, §5, alinéa 2, ou de l'article 50, §11, alinéa 1^er.

Toutefois, les pensionnés, les veufs et les veuves, les orphelins et les bénéficiaires d'indemnités d'invalidité, respectivement visés aux articles 32, alinéa 1^er, 7° à 11° ter (soit, article 32, alnéa 1^er, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 11° bis et 11° ter ), 16° et 20°, et 93, qui satisfont aux conditions de revenus telles que définies par le Roi par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, ainsi que les personnes à leur charge bénéficient d'une intervention majorée de l'assurance. Par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, le Roi peut également préciser les conditions dans lesquelles le droit à l'intervention majorée de l'assurance est ouvert, maintenu ou retiré et ce qu'il faut entendre par cohabitant. Les bénéficiaires établiront qu'ils remplissent les conditions susvisées selon les modalités fixées par le Ministre après avis du Comité du Service du contrôle administratif. Pour les soins visés a l'alinéa 1^er, l'intervention de l'assurance est fixée à 90 % des tarifs qui les concernent, sauf en ce qui concerne la consultation des médecins spécialistes pour laquelle l'intervention de l'assurance est de 85 % des tarifs qui les concernent.

Les bénéficiaires du statut OMNIO béneficient de la même intervention majoree de l'assurance. Bénéficient de ce statut les ménages qui disposent de revenus modestes. Le Roi définit, par arrêté déliberé en Conseil des ministres, ce qu'il faut entendre par « revenus odestes » ainsi que les conditions d'ouverture, de maintien et de retrait du statut OMNIO. Lors de la fixation de ces conditions, il est notamment tenu compte d'une durée de six mois pendant laquelle le ménage susvisé a bénéficié de revenus modestes. Le ménage est constitué soit par une personne vivant habituellement seule, soit par deux ou plusieurs personnes qui occupent habituellement un même logement et y vivent en commun. La composition du ménage est déterminée en fonction des données contenues au Registre national des personnes physiques au 1er janvier de l'annee pour laquelle l'octroi du statut OMNIO est examiné. Le Roi peut, dans les conditions qu'Il détermine, modifier la composition du ménage pour les personnes vivant dans une communauté ou se trouvant dans une situation de dépendance en raison de leur état de santé. Le ministre, après avis du Comité de l'assurance, fixe les modalités selon lesquelles il est établi que les bénéficiaires remplissent les conditions susvisées. Lors de l'examen de la demande de bénéfice du statut OMNIO, les organismes assureurs peuvent utiliser toutes les données nécessaires qui sont en leur possession en vue de l'octroi de droits en matière d'assurance obligatoire soins de santé, sans préjudice de l'article 37 duodecies , §4.

Le Roi peut, dans les conditions qu'il détermine, sur proposition ou après avis du Comité de l'assurance, supprimer l'intervention du bénéficiaire ou limiter celle-ci à un montant fixé par Lui, ce montant ne peut être supérieur à 25 % du coût de la prestation ou d'un groupe de prestations, tel qu'il résulte de la convention ou de l'accord.

Le Roi peut, dans les conditions qu'il détermine, augmenter l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des prestations de logopédie, de kinésithérapie, de physiothérapie, de podologie et de diététique, comme ces prestations sont énumérées dans la nomenclature des prestations de soins de santé, visée à l'article 35, §1^er, quelle que soit la qualification du dispensateur de soins. Cette intervention personnelle ne peut cependant être supérieure à 40 % du coût fixé. Toutefois, en ce qui concerne les bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visés aux alinéas 2 et 3 et au paragraphe 19, cette intervention personnelle ne peut pas être supérieure à 20 % des tarifs qui les concernent.

Le Roi peut pour une même prestation fixer une intervention personnelle différente selon que le dispensateur de soins répond ou non aux conditions supplémentaires, autres que celles relatives à la qualification, telles que prévues à l'article 35, §1^er, alinéa 2.

§2. (b) Une partie du coût des prestations visées à l'article ,34, 5°, peut être laissée à charge du bénéficiaire dans les conditions déterminées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres.

Le Roi détermine les conditions dans lesquelles l'intervention personnelle peut être supprimée ou réduite lorsqu'il s'agit de bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visés au §1^er, alinéa 2 et 3 et au §19.

Dans les limites des conditions ainsi fixées par le Roi, le Ministre peut de plein droit adapter la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables en ce qui concerne le montant de l'intervention personnelle .

§3. (c) Pour les médicaments visés à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, b) , c) , d) et e) , qui sont dispensés aux bénéficiaires qui sont pris en charge dans des catégories d'hôpitaux qu'Il définit, le Roi peut prévoir des règles spécifiques relatives à l'intervention de l'assurance soins de santé et à l'intervention personnelle des bénéficiaires. Le champ d'application de ce paragraphe peut, à une date à déterminer par le Roi, être étendu à tous les médicaments visés à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, b) , c), d) et e) , qui sont délivrés dans une officine hospitalière.

Cette intervention personnelle peut consister en un montant fixe par journée d'hospitalisation, à charge de tous les bénéficiaires pris en charge dans un hôpital, pour l'ensemble des médicaments visés à l'alinéa précédent qui y sont dispensés. L'intervention personnelle des bénéficiaires peut également concerner les médicaments visés à l'alinéa précédent qui ne sont pas repris dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l'article 35 bis .

Les médicaments visés à l' alinéa 1^er sont remboursés sur base d'un montant forfaitaire à concurrence d'un pourcentage à fixer par le Roi, à l'exception des médicaments visés à l' alinéa 1^er qui sont repris sur une liste qui est établie par le Ministre selon les modalités définies par le Roi. La liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l'article 35 bis peut être adaptée de plein droit par le ministre en vue de tenir compte des exceptions reprises sur la liste susmentionnée des médicaments qui ne sont pas remboursés sur la base d'un montant forfaitaire.

Le budget global des montants forfaitaires est établi annuellement par le Conseil général, après avis de la Commission de contrôle budgétaire, et est divisé suivant les règles déterminées par le Roi. Le Comité de l'assurance est chargé du suivi des contentieux, selon la procédure fixée par le Roi.

Les hôpitaux ne peuvent, pour les coûts des médicaments précités, porter en compte d'autres montants à charge des bénéficiaires que l'intervention personnelle telle qu'elle est fixée par le Roi.

Le Roi définit les prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, d) , 4° bis et les conditions sous lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans le coût de ces prestations. Il fixe l'intervention de l'assurance soins de santé pour ces prestations.

§4. Le Roi peut, dans les conditions qu'Il détermine, prévoir une intervention personnelle uniforme, soit pour tous les bénéficiaires, soit pour des catégories de bénéficiaires, dans le coût des produits pharmaceutiques.

§5. (d) Pour les prestations visées à l'article 34, 2°, 3° et 5°, lorsqu'elles sont accomplies par des médecins-spécialistes, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée à 100 % des honoraires et des prix fixés par les conventions ou par les accords visés aux articles 42 et 50 ou par le document visé à l'article 51, §1^er, alinéa 6, 2° ou par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier ou en exécution de l'article 49, §5, alinéa 2, ou de l'article 50, §11, alinéa 1^er.

Toutefois, le Roi peut prévoir une intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût de certaines prestations visées à l'article 34, 3° et 4°. Pour les prestations visées à l'article 34, 3°, le Roi peut encore prévoir, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, en plus de cette intervention personnelle, une intervention forfaitaire par admission, à charge de chaque bénéficiaire séjournant dans un hôpital, et ce indépendamment de l'exécution ou non d'une de ces prestations au cours de l'hospitalisation.

Cette intervention personnelle peut être différente pour une même prestation selon que le dispensateur de soins répond ou ne répond pas aux conditions supplémentaires, autres que celles relatives à la qualification, telles que prévues à l'article 35, §1^er, alinéa 2.

§6. (e) Pour les prestations visées à l'article 34, 7°, 8° et 9°, a) , l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée à 100 % des prix et honoraires fixés par les conventions prévues à l'article 22, 6°.

Cette intervention peut être réduite dans les conditions fixées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des ministres.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, le montant des honoraires que les dispensateurs de soins, pour lesquels il n'existe pas de convention au sens de l'article 42, sont tenus de respecter, sous peine de se voir appliquer les sanctions visées à l'article 170 pour les prestations visées à l'article 34, 7°, qui ne sont pas effectuées dans le cadre des conventions visées à l'article 22, 6°. A cet effet, Il peut se référer aux facteurs de multiplication fixés dans les conventions visées à l'article 42 et qui s'appliquent aux valeurs relatives visées à l'article 35, §1^er. Il détermine également, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, le montant de l'intervention de l'assurance soins de santé dans les prix et honoraires de ces prestations.

§7. (f) Pour les prestations visées à l'article 34, 6°, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée conformément aux dispositions prévues en la matière par la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987. Dans les autres cas, elle est fixée par le Ministre.

Cette intervention peut être réduite, dans les conditions fixées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des ministres.

§8. (g) Le Roi fixe l'intervention de l'assurance soins de santé pour les prestations visées à l'article 34, 15°, ainsi que les conditions d'intervention.

§9. (h)  Le Roi fixe l'intervention de l'assurance soins de santé pour les prestations visées à l'article 34, 17°, qu'il détermine, ainsi que les conditions d'intervention.

§10. (i) Les frais de déplacement visés à l'article 44, §2, et ceux prévus par les accords visés à l'article 50 sont remboursés à concurrence de 75 % par l'assurance soins de santé lorsque le bénéficiaire est soigné à domicile ou lorsque les frais de déplacement résultent du fait qu'un médecin est appelé en consultation par le médecin traitant.

Dans la première hypothèse, les accords ou les conventions peuvent fixer les modalités d'octroi de cette intervention.

Le Roi peut cependant fixer l'intervention personnelle dans les frais de déplacement à un montant forfaitaire qui ne peut cependant pas être supérieur à 50 % des frais concernés.

Aucune intervention personnelle n'est due par le patient palliatif à domicile au sens de l'arrêté royal du 2 décembre 1999 déterminant l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour les médicaments, le materiel de soins et les auxiliaires pour les patients palliatifs à domicile visés à l'article 34, 14°, dans les frais de déplacement liés aux honoraires forfaitaires, dits forfaits PA, PB, PC et PP.

§11. (j) L'intervention de l'assurance soins de santé dans les frais de voyage visés à l'article 34, 10°, est fixée par le Ministre.

Cette intervention peut être réduite, dans les conditions fixées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres.

§12. (k) Le Ministre fixe, sur proposition du Comité de l'assurance, l'intervention pour les prestations visées à l'article 34, 11°, 12° et 13°, ainsi que les conditions de cette intervention.

Les personnes bénéficiant des prestations fournies par les structures visées à l'article 34, alinéa 1^er, 11°, 12° et 13°, ne peuvent prétendre à une intervention de l'assurance soins de santé obligatoire sur la base de la nomenclature des prestations de santé prévue à l'article 35 de la présente loi, figurant au paquet de soins déterminé par le Roi en exécution de l'article 34, alinéa 1^er, 11°, 12° et 13°, sauf exceptions expressément prévues par le Roi.

Ce paragraphe a été exécuté par:

– l'AMN du 10 juillet 1990 (MSP).
– l'AMN du 6 novembre 2003 (MRS)

§13. Le Roi peut, sur la proposition ou après avis de la commission de conventions et après avis du Comité de l'assurance et de la Commission de contrôle budgétaire, fixer une intervention forfaitaire de l'assurance pour les prestations qu'Il détermine et qui sont visées à l'article 34, alinéa 1^er, 1°, b) , ainsi que pour les coûts spécifiques des services de soins infirmiers à domicile mentionnés dans cet article, et fixer les conditions d'octroi de ces interventions.

Le Roi peut cependant prévoir que les prestations auxquelles le forfait est applicable, ne sont remboursées par le forfait que pour une partie précisée par Lui.

§14. (m) Pour les prestations visées à l'article 34, 18°, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée conformément aux dispositions prévues en la matière par la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, et ses arrêtés d'exécution.

Cette intervention peut être diminuée dans les conditions fixées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des ministres.

§14 bis . Le Roi détermine les prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 19°, et les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans les coûts de ces prestations. Il fixe l'intervention de l'assurance soins de santé pour ces prestations.

§14 ter . Pour les prestations visées à l'article 34, 20°, qui ne relèvent pas exclusivement de la compétence des pharmaciens, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée à 100 % des prix prévus par les conventions visées à l'article 42 ou par le Roi, en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier ou en exécution de l'article 49, §5, alinéa 2.

Le Roi détermine les prestations de matériel endoscopique et de viscérosynthèse visées à l' article 34, alinéa 1^er, 20°, pour lesquelles l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée par Lui à un pourcentage qui ne peut être inférieur a 10 % des prix prévus par les conventions visées à l'article 42 ou par le Roi, en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier ou en exécution de l'article 49, §5, alinéa 2.  Le Roi peut toutefois fixer, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, une intervention personnelle du bénéficiaire dans le coût de certaines des prestations mentionnées à l'alinéa précédent.

Pour les prestations visées à l'article 34, 20°, qui relèvent exclusivement de la compétence des pharmaciens, une partie du coût peut être laissée à la charge du bénéficiaire dans les conditions déterminées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres.

§14 quater . Pour les prestations visées à l'article 34, 21°, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée à 100 % des honoraires et des prix déterminés par les conventions visées à l'article 22, 6° ter .

§14 quinquies . Le Roi fixe, après avis du Comité de l'assurance, les conditions de remboursement pour les prestations visées à l'article 34, 22° et 23°.

§15. (n) Pour les prestations visées à l'article 68, §2, l'intervention personnelle du bénéficiaire est maintenue au niveau qui était applicable au tarif non réduit.

Pour les prestations visées à l'article 34, 1°, a) , pour lesquelles, en application de l'article 77, des honoraires différents sont appliqués, l'intervention personnelle du bénéficiaire est maintenue au niveau qui serait en vigueur si l'article 77 n'était pas appliqué.

§16. Le Roi peut décider que l'intervention de l'assurance est totalement ou partiellement supprimée pour les prestations de santé faisant l'objet de l'application de l'article 96 ou de l'article 107 bis de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, qu'Il détermine.

§16 bis . Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, dans les conditions qu'Il détermine:

1° supprimer totalement ou partiellement l'intervention personnelle relative aux prestations de santé octroyées aux bénéficiaires atteints d'une maladie chronique;

2° instaurer une allocation forfaitaire dont Il fixe le montant, à l'intention des bénéficiaires susvisés à titre d'intervention supplémentaire dans leurs dépenses pour soins de santé.

3° instaurer une intervention complémentaire dans des dépenses de soins de santé générées par certaines affections figurant sur une liste établie par Lui ou en faveur de bénéficiaires qui se trouvent dans une situation digne d'intérêt décrite par Lui, compte tenu en particulier de l'âge ou du sexe des bénéficiaires concernés.

Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les bénéficiaires qui, pour l'application de l'alinéa 1^er, 2°, doivent être considérés comme des bénéficiaires atteints d'une maladie chronique, ces bénéficiaires devant satisfaire à une ou plusieurs des conditions mentionnées ci-après:

– soit souffrir d'une maladie qui figure sur une liste établie par Lui;

– soit atteindre un degré de dépendance de soins à déterminer par Lui;

– soit avoir payé pendant une période à fixer par Lui des interventions personnelles dont le montant dépasse le plafond fixé par Lui.

Après avis du Conseil technique compétent, le Roi peut déterminer les prestations de santé auxquelles s'applique la disposition de l'alinéa 1^er, 1°. L'avis du Conseil technique est censé avoir été donné s'il n'a pas été formulé dans un délai de deux mois après qu'il ait été invité à le formuler.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, le montant de l'intervention visée à l'alinéa 1er, 3°, les conditions auxquelles l'allocation peut être accordée, les dépenses auxquelles l'intervention se rapporte ainsi que les conditions auxquelles ces dépenses doivent satisfaire. Le Roi peut fixer les règles selon lesquelles l'intervention peut être soumise à une autorisation préalable du médecin-conseil ou à une appréciation du collège des médecins-directeurs. Dans la mesure où les dépenses de soins de santé concernent des médicaments, toutes les opérations de tarification et tous les paiements des organismes assureurs sont obligatoirement effectués par l'intermédiaire d'offices de tarification agréés par le ministre, conformément aux dispositions de l'article 165.

§16 ter . Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, dans les conditions qu'Il détermine, supprimer totalement ou partiellement l'intervention personnelle relative aux prestations de santé octroyées aux bénéficiaires qui nécessitent des soins palliatifs.

§17. L'intervention personnelle du bénéficiaire dans le coût des soins, visée dans cet article, est exigible dans tous les cas. Cette intervention personnelle est perçue obligatoirement pour les prestations de biologie clinique pour lesquelles une telle intervention est prévue par le Roi. Le Roi peut étendre cette obligation à d'autres prestations, prévoir des dérogations à cette obligation ou fixer une proportion minimale de prestations auxquelles s'applique cette obligation. Il fixe les modalités d'application de cette disposition.

§18. (o) Le Roi peut, à compter du 1^er janvier 1994, adapter, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis du Conseil général, le montant de l'intervention de l'assurance pour soins médicaux dans le coût des prestations visées à l'article 34, en fonction des revenus et de la composition du ménage du bénéficiaire.

A cet effet, le Roi peut notamment déterminer:

1° les catégories de bénéficiaires pour lesquelles l'intervention de l'assurance est adaptée;

2° les prestations susceptibles d'être adaptées;

3° les revenus des bénéficiaires visés au 1° qui sont pris en compte lors de l'adaptation;

4° la partie de l'intervention de l'assurance qui est adaptée.

L'intervention personnelle complémentaire découlant de l'application du présent paragraphe ne peut faire l'objet d'un contrat d'assurance conclu à titre individuel ou collectif, d'un service organisé par les mutualités ou unions nationales de mutualités, ou d'un quelconque remboursement sous quelque forme que ce soit. Toute stipulation contraire au présent alinéa est nulle de plein droit.

L'Office de contrôle des assurances, l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités et le Service du contrôle administratif de l'Institut peuvent, selon le cas, infliger à toute personne physique ou morale visée à l'alinéa précédent une amende administrative de 100 000 francs par assuré. Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les conditions et modalités et désigne les fonctionnaires chargés du contrôle et de la tutelle de l'application des dispositions du présent paragraphe.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, prévoir des dérogations à l'interdiction visée à l'alinéa 3, selon les conditions et les limites qu'Il fixe.

N.B. Ce §18 cesse de produire ses effets pour les prestations effectuées à partir du 1^er janvier 2002, avec toutefois des exceptions.

§19. Béneficient aussi de l'intervention majorée de l'assurance aux conditions prévues au §1^er, alinéa 2, les bénéficiaires suivants:

1° les bénéficiaires auxquels est accordé le droit au revenu d'intégration institué par la loi du 26 mai 2002;

2° les bénéficiaires auxquels un centre public d'aide sociale accorde un secours partiellement ou totalement pris en charge par l'Etat fédéral sur la base des articles 4 et 5 de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les centres publics d'aide sociale;

3° les bénéficiaires qui bénéficient d'un revenu garanti aux personnes âgées institué par la loi du 1^er avril 1969 ou conservent par application de l'article 21, § 2, de la même loi le droit à la majoration de rente; sont également visés les bénéficiaires de la garantie de revenus aux personnes âgées instituée par la loi du 22 mars 2001;

4° les bénéficiaires auxquels est accordée une des allocations visées dans la loi du 27 février 1987 relative aux allocations de handicapés;

5° les enfants qui sont atteints d'une incapacité physique ou mentale d'au moins 66 p.c.

Cette incapacité est constatée par un médecin de la Direction générale Personnes handicapées du Service public fedéral Sécurité sociale.

Le Roi détermine les règles selon lesquelles l'incapacité physique ou mentale d'au moins 66 p.c. est constatée.

b)  les personnes à charge des enfants visés au a) ;

c)  les enfants inscrits à charge des titulaires visés aux articles 32 et 33, qui sont atteints d'une incapacité physique ou mentale d'au moins 66 %.

L'incapacité visée sous a) et c) est constatée par un médecin de la Direction générale Personnes handicapées du Service public fédéral Sécurité sociale.

Le Roi détermine les règles selon lesquelles l'incapacité physique ou mentale d'au moins 66 % est constatée.

6° aux titulaires visés à l'article 32, alinéa 1^er, 3°, qui sont chômeurs de longue durée, et aux personnes qui sont inscrites à leur charge selon les modalités visées à l'article 32, alinéa 2.

Le Roi peut également, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, prévoir une durée minimale pendant laquelle le bénéfice d'un des droits ou allocations visés à l'alinéa 1^er, 1° et 2° est requis pour bénéficier de l'intervention majorée de l'assurance dans les conditions prévues au §1^er, alinéa 2. De même, le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, l'âge des titulaires visés à l'alinéa 1^er, 6°, et ce qu'il convient d'entendre par « chômeurs de longue durée » en précisant notamment la durée minimale de chômage et les conditions éventuelles de l'assimilation des périodes d'incapacité de travail et de courte reprise de travail à ces périodes de chômage pour l'application du présent paragraphe.

§20. Le Roi détermine, après avis du Comité de l'assurance, l'intervention de l'assurance soins de santé pour les prestations visées à l'article 34, 14°, 24° et 25°  , ainsi que les conditions de remboursement. Il peut déterminer que ces interventions sont accordées sous la forme d'un montant forfaitaire ou d'un montant maximum pour une période qu'Il détermine.

Le Roi peut décider d'étendre l'intervention fixée pour la prestation visée à l'article 34, 24°, au-delà de l'accouchement, pour une période n'excédant pas six mois.

§21. Le Roi définit l'étendue de la prestation visée à l'article 34, alinéa 1^er, 26°, et fixe les conditions et modalités de remboursement de cette intervention, qui est octroyée sous la forme d'un montant forfaitaire aux hôpitaux disposant des centres concernés, moyennant le respect d'une obligation d'enregistrement. Le Roi détermine les modalités selon lesquelles les données peuvent être enregistrées.

§22. L'assurance obligatoire de soins de santé octroie, dans le chef d'enfants jusqu'à leur 12^e anniversaire, des bénéficiaires visées à l'article 4 de l'arrêté royal de 29 décembre 1997 portant les conditions dans lesquelles l'application de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est étendue aux travailleurs indépendants et aux membres des communautés religieuses, pour des prestations qui satisfont à la description prévue à l'article 5, §1^er, de la nomenclature des prestations de santé, au maximum une intervention pour un montant qui correspond à la quote-part personnelle des prestations visées à l'article 5, §1^er, en matière de soins dentaires, tel qu'il serait défini par exception à la règle prévue à l'article 5 bis de l'arrêté royal de 29 février 1996 portant fixation de l'intervention personnelle des bénéficiaires pour certaines prestations dentaires.

§1^er. L'intervention personnelle du bénéficiaire, à l'exception du bénéficiaire de l'intervention majorée de l'assurance prévue à l'article 37, §§1^er et 19, dans les honoraires pour certaines prestations visées à l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, est fixée comme suit:

A. Pour les consultations du médecin de médecine générale et pour les suppléments d'urgence, visés à l'article 2, I, A, de ladite annexe, l'intervention personnelle des bénéficiaires est fixée comme suit pour les numéros de code suivants:

30 % des honoraires pour les prestations 101010, 101032, 101054, 101076, 104650 et 104355;

23,03 % des honoraires pour la prestation 102454;

26,31 % des honoraires pour la prestation 102476;

24 % des honoraires pour la prestation 102410;

26,65 % des honoraires pour la prestation 102432.

B. Pour les visites et pour les suppléments d'urgence, visés à l'article 2, I, A, de ladite annexe, l'intervention personnelle des bénéficiaires est fixée comme suit pour les numéros de code suivants:

– visites du médecin de médecine générale:

35 % des honoraires pour les prestations 103110, 103213, 103235, 103316 à 103353, 104112, 104134, 104156, 103132, 103412, 103434, 103515 à 103552, 103913, 103935 et 103950;

32 % des honoraires pour la prestation 104510;

33,16 % des honoraires pour la prestation 104532;

32,26 % des honoraires pour les prestations 104554 et 104576;

26,87 % des honoraires pour la prestation 104591;

30,67 % des honoraires pour la prestation 104613;

25,63 % des honoraires pour la prestation 104635;

32,44 % des honoraires pour la prestation 104215;

33,58 % des honoraires pour la prestation 104230;

32,60 % des honoraires pour les prestations 104252 et 104274;

27,97 % des honoraires pour la prestation 104296;

32,66 % des honoraires pour la prestation 104311;

26,28 % des honoraires pour la prestation 104333.

L'intervention personnelle des bénéficiaires est augmentée d'un euro pour les visites du médecin généraliste reprises sous les numéros 103110, 103213, 103235, 103316, 103331, 103353, 104112, 104134, 104156, 103132, 103412, 103434, 103515, 103530, 103552, 103913, 103935, 103950, 104355, 104510, 104532, 104554, 104576, 104650, 104215, 104230, 104252 et 104274.

Néanmoins, l'augmentation d'un euro, visée à l'alinéa précédent, n'est pas due par les bénéficiaires se trouvant dans une des situations suivantes:

– le bénéficiaire pour qui un dossier médical global a été ouvert;

– le bénéficiaire, pour lequel l'organisme assureur est en possession de la preuve qu'il remplit, au cours de l'année civile courante ou précédente, les conditions fixées à l'article 2, 2, de l'arrêté royal du 2 juin 1998 portant exécution de l'article 37, §16 bis , de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 précitée, et ce depuis le jour où l'organisme assureur susvisé détient cette preuve;

– le bénéficiaire âgé de plus de 75 ans;

– le bénéficiaire de moins de 10 ans.

– visites du médecin spécialiste en pédiatrie:

35 % des honoraires pour les prestations 103751, 103773, 103795, 103810, 103832, 103854, 103876, 103891, 104812, 104834, 104856 et 104871.

B bis . Pour les bénéficiaires pour lesquels est effectuée la prestation 102771 visée à l'article 2, A, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984, le montant de l'intervention personnelle est diminué de 30 %:

a)  pour les consultations visées sous les numéros de code 101010, 101032, 101076 et 101054;

b)  pour les consultations visées sous les numéros de code 101010, 101032, 101076 et 101054 et les visites visées sous les numéros de code 103110, 103132, 103213, 103235, 103316, 103331, 103353, 103412, 103434, 103515, 103530, 103552, 103913, 103935 et 103950 et à condition que le bénéficiaire soit âgé de plus de 75 ans ou à compter du jour où l'organisme assureur est en possession de la preuve que le bénéficiaire remplit au cours de l'année civile courant ou précédente les conditions fixées à l'article 2, 2, de l'arrêté royal du 2 juin 1998 portant exécution de l'article 37, §16 bis , de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Le droit à la diminution de l'intervention personnelle visée au précédent alinéa s'ouvre le jour où la prestation 102771 précitée est dispensée et est valable à partir de ce jour jusqu'au 31 décembre de la deuxième année civile suivante.

Dans les situations où il est fait application par l'organisme assureur de l'arrêté royal du 18 février 2004 fixant les conditions et les règles selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires aux médecins généralistes agrées pour la gestion du dossier médical global, le droit à la diminution de l'intervention personnelle est valable jusqu'au 31 décembre de la deuxième année civile après l'année pour laquelle l'arrêté royal susnommé a été appliqué. La disposition du présent alinéa s'applique au bénéficiaires qui ont droit à la réduction de l'intervention personnelle en application du présent article le 31 décembre 2003.

Le droit à la réduction de l'intervention personnelle pour les prestations visées à l'alinéa 1^er vaut uniquement pour autant qu'elles soient dispensées par le médecin généraliste qui a accès aux données du dossier médical global. Si ce médecin généraliste n'est pas le médecin généraliste qui gère le dossier médical global, il mentionne sur l'attestation de soins donnés la lettre G suivi par le numéro d'identification INAMI du médecin généraliste qui gère le dossier médical global. La mention implique que le médecin généraliste a accès aux données du dossier médical global et qu'il a obtenu le consentement du bénéficiaire.

Les bénéficiaires qui conformément à l'article 2, A, précité, satisfont aux conditions fixées pour l'attestation de la prestation 102771, ne doivent pas payer d'intervention personnelle dans les honoraires en question.

Les bénéficiaires qui, conformément à l'article 2, A, précité satisfont à la condition fixée pour l'attestation de la prestation 102852, ne doivent pas payer d'intervention personnelle dans l'honoraire en question.

C. 40 % des honoraires pour les consultations des médecins spécialistes et suppléments d'urgence visés à l'article 2, I, A, de ladite annexe sous les numéros de codes:

102012, 102034, 102071, 102093, 102115, 102130, 102152, 102174, 102196, 102211, 102491, 102513, 102535, 102550, 102255 ,102572, 102594, 102616, 102631, 102653, 102675, 102690, 102712, 102734, 102756, 102815, 102830, 102874, 103014, 103051, 103073.

D. 35 % avec un maximum de 4,96 EUR par prestation, des honoraires de surveillance des bénéficiaires hospitalisés visés à l'article 25, §1^er, de ladite annexe.

Toutefois, l'intervention personnelle du bénéficiaire est fixée à:

1° 20 %, avec un maximum de 4,96 EUR par prestation, des honoraires de surveillance visés à l'article 25, §1^er, de ladite annexe sous les numéros de code: 598426, 598161, 598441, 598463, 598485, 598522, 598183, 598544, 598566, 598662 et 598684;

2° 15 % avec un maximum de 4,96 EUR par prestation, des honoraires de surveillance visés à l'article 25, §1^er, de ladite annexe sous les numéros de code: 598861, 598883, 598905, 598920, 598942, 597704, 597726, 597741, 597763, 597785 et 597800.

D bis . Pour les prestations effectuées dans les locaux d'une fonction reconnue de soins urgents spécialisés, l'intervention personnelle du bénéficiaire est fixée comme suit:

1° 18 euros pour les prestations 590516, 590553, 590634, 590671, 590752 et 590796 visées à l'article 25, §3 bis , de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité;

2° 4 euros pour les prestations 590531, 590575, 590656, 590693, 590774 et 590811 visées à l'article 25, §3 bis , de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité.

Les bénéficiaires ne doivent pas payer d'intervention personnelle pour les prestations 590870, 590892, 590914, 590951, 590973, 590995, 590833 et 590855 visées à l'article 25, §3 bis , de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité.

Les montants visés à l'alinéa premier, aux 1° et 2° sont déterminés sur base de la moyenne arithmétique de l'indice de santé 116,04 du mois de juin 2005 et évoluent de la même manière que les tarifs d'honoraires ou, le cas échéant, que la base de calcul de l'intervention de l'assurance.

E. 15 %, avec un maximum de 8,68 EUR par prestation, des honoraires pour les prestations suivantes, dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés:

1° les prestations visées sous les numéros de codes:

350055, 350512, 350571, 350593, 351035, 353253, 355390 à 355434, 355471 à 355515 et 355596 à 355913, repris à l'article 11 de ladite annexe.

2° la prestation visée sous le numéro de code 214211 repris à l'article 13 de ladite annexe.

3° les prestations visées sous les numéros de codes:

220091, 220290, 230333, 243633, 248511 à 248916, 248953, 248975, 227091, 227452, 228152, 254995 à 255076, 255113, 255135, 256594, 257294, 257316, 257596 à 257670, 257692, 257714, 257736, 257773, 257795, 257913, 257935, 258296, 258510, 258613, 258812, 258834, 260271, 260293, 260330, 261531, 261914 à 261995, 262356, 262371, 280173 à 280210, 280770, 300252 et 300274, repris à l'article 14 de ladite annexe.

4° les prestations visées sous les numéros de codes:

442212, 442234, 442411 à 442492, 442610 à 442654, 442816 à 442853, 442934 et 442971, repris à l'article 18 de ladite annexe.

5° les prestations visées sous les numéros de codes 470050, 471015 à 471052, 471251 à 471413, 471472, 471516, 471575, 471715 à 471752, 471811, 472076, 472113, 472135, 472194 à 472253, 472356, 472371, 472415 à 472474, 472511 à 472533, 473012 à 473196, 473233, 473255, 473351 à 473454, 473491, 473594 à 473631, 474095 à 474191, 474235 à 474272, 474353, 474493, 474530 à 474596, 475031, 475075, 475090, 475112, 475311, 475333, 475451, 475532 à 475576, 475650, 475753, 475812, 475834, 475856 à 475893, 476011 à 476070, 476276 à 476313, 476114 à 476254, 476615, 476630, 477116, 477131, 477190 à 477256 et 477315 à 477536 repris à l'article 20 de ladite annexe.

6° les prestations visées sous les numéros de codes 532011, 532114 et 532534 à 532571 repris à l'article 21 de ladite annexe.

7° toutes les prestations reprises aux articles 22, I, 32 et 33 et 33 bis  de ladite annexe.

F. 7,44 EUR pour les honoraires de consultance visés à l'article 17 de ladite annexe sous le numéro de code 460670, 460795.

G. 6,20 EUR pour les honoraires de consultance visés à l'article 17 de ladite annexe sous le numéro de code 460703, 460821.

H. 7,44 EUR pour les honoraires forfaitaires visés à l'article 24, §2, de ladite annexe sous les numéros de code 591102 et 591603.

§1^er bis . Le montant de l'intervention personnelle du bénéficiaire dans les prestations accessibles aux médecins accrédités, tel qu'il résulte du §1^er, reste le même, que la prestation soit effectuée par un médecin accrédité, visé à l'article 1^er, §10, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité ou par un médecin non accrédité.

§2. L'intervention personnelle du bénéficiaire, à l'exception du bénéficiaire de l'intervention majorée de l'assurance prévue à l'article 37, §§1^er et 19, dans les honoraires forfaitaires pour la biologie clinique dispensée à des patients non hospitalisés, et visés aux articles 2, §2, a) et b) , de l'arrêté royal du 24 septembre 1992 fixant des modalités relatives aux honoraires forfaitaires pour certaines prestations de biologie clinique dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, ainsi qu'à la sous-traitance de ces prestations, est fixée comme suit:

8,70 EUR pour les numéros de codes 592911 et 592955;

12,96 EUR pour les numéros de codes 593014 et 593051;

15,67 EUR pour les numéros de codes 593110 et 593154.

§3. L'intervention personnelle du bénéficiaire à l'exception du bénéficiaire de l'intervention majorée de l'assurance prévue à l'article 37, §§1^er et 19 est majorée d'une quote-part de 27,27 EUR le premier jour de son hospitalisation ou de son séjour dans un centre de rééducation fonctionnelle et professionnelle, au sens de l'arrêté royal du 5 mars 1997 fixant le montant de la réduction de l'intervention de l'assurance en cas d'hospitalisation ou de séjour dans un centre de rééducation.

Les dispositions de l'article 37 bis produisent leurs effets au 1^er octobre 1993 à l'exception des dispositions du §1^er, A, B et C qui produisent leurs effets au 1^er janvier 1994.

Le Roi peut apporter par arrêté royal délibéré en Conseil des ministres, des modifications aux dispositions de l'article 37 bis susvisé.

§1^er. Le Roi peut fixer, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, une procédure permettant de réduire, pour un dispensateur individuel, les interventions visées dans l'article 37, §12, s'il est constaté que l'instrument d'évaluation servant également à déterminer l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour un ou plusieurs bénéficiaires est appliqué erronément de manière significative.

A cet effet, le Roi détermine,

a)  sur la base de quels éléments, il peut être décidé de procéder à la réduction;

b)  ce qu'il convient d'entendre par « applique à erronément de façon significative l'instrument d'évaluation »;

c)  quelle est la réduction des interventions et des honoraires;

d)  quelle est la période pendant laquelle s'applique cette réduction et de quelle manière celle-ci est fixée;

e)  qui est chargé de son exécution.

Il convient en outre de tenir compte de l'incidence financière d'une mauvaise estimation de la dépendance et/ou besoin en matière de soins, ainsi que d'un multiplicateur qui doit garantir que la réduction des interventions et des honoraires dépassera l'avantage financier calculé ou estimé qui découle de la mauvaise application de l'instrument d'évaluation.

Cette réduction des interventions et des honoraires ne peut en aucune façon être récupérée par le dispensateur de soins concerné auprès des bénéficiaires.

§2. Le Roi peut aussi fixer, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, une procédure permettant d'infliger une amende administrative à tout dispensateur de soins visés à l'article 34, alinéa 1^er, 1°, b) , qui a appliqué erronément de manière significative l'instrument d'évaluation servant également à déterminer l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour un ou plusieurs bénéficiaires.

A cet effet, le Roi détermine:

a)  la méthode de sélection des cas faisant l'objet d'un contrôle;

b)  ce qu'il convient d'entendre par « qui a appliqué erronément de façon significative l'instrument d'évaluation »;

c)  le montant de l'amende administrative, dont le minimum ne peut être inférieur à 500 EUR et dont le maximum ne peut excéder 5 000 EUR, ainsi que la procédure relative a la constatation des infractions.

Dans le cadre des contrôles réalisés en vue de l'application du présent paragraphe, les données médicales récoltées par un médecin-conseil font foi jusqu'à preuve du contraire et peuvent être utilisées par les médecins-inspecteurs et les infirmiers-contrôleurs visés à l'article 169 en vue de la constatation des infractions.

Lorsque, dans un délai de trois ans à compter de la date à laquelle une amende administrative lui a été infligée, le contrevenant commet une infraction de même nature que celle qui a donné lieu à l'application d'une amende administrative, le montant de l'amende infligée précédemment est chaque fois triplé.

Les amendes administratives sont infligées par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif ou par le fonctionnaire délégué par lui. La décision est motivée et elle est notifiée par lettre recommandée, considérée comme reçue le premier jour ouvrable qui suit la remise du pli à la poste.

La notification mentionne que la décision est susceptible de recours auprès du tribunal du travail conformément a l'article 167; elle indique également la forme et le délai d'introduction du recours.

La personne civilement responsable aux termes de l'article 1384 du Code civil est tenue au paiement de l'amende infligée à son préposé.

Le produit de ces amendes est versé à l'Institut, secteur des soins de santé.

Les décisions définitives prononcées en exécution du présent paragraphe sont exécutoires de plein droit. En cas de défaillance du débiteur, l'Administration de la taxe sur la valeur ajoutée, de l'enregistrement et des domaines peut être chargée du recouvrement de l'amende administrative, conformément aux dispositions de l'article 94 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnées le 17 juillet 1991.

Dans les conditions énoncées au présent chapitre, le montant de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l'article 34 est adapté pour une année civile déterminée en fonction de la catégorie sociale du bénéficiaire ou en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire, compte tenu de l'ensemble des interventions personnelles effectivement supportées par le bénéficiaire ou le ménage dont il fait partie.

Pour l'application du présent chapitre, on entend par « intervention personnelle », la quote-part personnelle du bénéficiaire dans le coût d'une prestation de santé, visée à l'article 34, telle qu'elle ressort de la réglementation et tenant compte des conventions, accords et documents en tenant lieu ou des honoraires fixés par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier. La partie du coût des spécialités pharmaceutiques des catégories A et B visées à l'article 2, 2°, a ), 1^er et 2^e tirets, de l'arrêté royal du 7 mai 1991 fixant l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des fournitures pharmaceutiques remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités qui, conformément à l'article 35 bis , est supportée par les bénéficiaires, est considérée comme intervention personnelle. Est également considérée comme intervention personnelle, la contribution, exigée par l'hôpital, des patients qui se présentent dans une unité de soins d'urgence, en exécution de l'article 107 quater de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987. Sont également considérés comme une intervention personnelle, les frais supportés par le bénéficiaire, qui n'a pas atteint l'âge de 19 ans, concernant l'alimentation entérale au domicile du patient par sonde ou par stomie. Est également considéré comme intervention personnelle, le montant visé à l'article 37, §21, alinéa 2.

La procédure de demande consiste en une notification médicale simple adressée au médecin-conseil de la mutualité à laquelle le bénéficiaire est affilié ou inscrit.

Le Roi peut fixer des listes limitatives d'alimentations médicales et des critères de remboursement prises en considération.

Le Roi procède à une évaluation du présent dispositif deux ans après l'entrée en vigueur de celui-ci et présente un rapport à ce sujet aux Chambres législatives fédérales.

Est également considérée comme une intervention personnelle la partie du coût de l'analgésique qui, conformément à l'article 4 de l'arrêté royal du 3 juin 2007, portant exécution de l'article 37, §16 bis , alinéa 1er, 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les analgésiques, est à charge du bénéficiaire.

Est également considérée comme une intervention personnelle la différence entre le coût des pansements actifs délivrés et l'intervention visée à l'article 4, §1er et §2, de l'arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l'article 37, §16 bis , alinéa 1er, 3°, et alinéa 4 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les pansements actifs.

Est également considérée comme une intervention personnelle, la marge de délivrance visée dans la convention nationale entre les fournisseurs d'implants et les organismes assureurs.

Ne sont cependant pas prises en considération pour le calcul du montant des interventions personnelles effectivement prises en charge par le bénéficiaire:

1° les interventions personnelles concernant les prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, à l'exception:

a)  des spécialités pharmaceutiques des catégories A, B et C;

b)  de l'intervention personnelle forfaitaire pour les spécialités pharmaceutiques admises destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital général, visée à l'article 2, 2°, 2 b) , de l'arrêté royal précité du 7 mai 1991;

c)  de l'intervention personnelle forfaitaire pour les spécialités pharmaceutiques destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital psychiatrique, visée à l'article 4, §5, alinéa 2, de la convention nationale du 12 mars 1999 entre les institutions et les services psychiatriques et les organismes assureurs;

(d)  des interventions personnelles relatives aux préparations magistrales, visées à l'article 3 de l'arrêté royal du 7 mai 1991 susvisé;

2° les interventions personnelles relatives aux admissions visées à l'article 34, alinéa 1^er, 6°, à partir du 366^e jour d'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique.

La totalisation du nombre de journées d'hospitalisation s'effectue par période d'hospitalisation ininterrompue au sens de l'article 2, §2, deuxième alinéa et §3, de l'arrêté royal du 5 mars 1997 fixant le montant de la réduction de l'intervention de l'assurance en cas d'hospitalisation ou de séjour dans un centre de rééducation;

3° les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 11° et 18°.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, apporter des modifications au présent article.

Bien que le montant de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l'article 34 pour une année civile donnée soit adapté dans les conditions fixées aux articles 37 octies ou 37 undecies  , l'intervention de l'assurance reste inchangée:

– pour les prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, à l'exception des préparations magistrales, des spécialités pharmaceutiques des catégories A, B et C et des spécialités pharmaceutiques admises destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital général ou en hôpital psychiatrique;

– pour les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 11° et 18°;

– pour les interventions personnelles relatives aux admissions visées à l'article 34, alinéa 1^er, 6°, à partir du 366^e jour d'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique; la totalisation du nombre de journées d'hospitalisation s'effectue par période d'hospitalisation ininterrompue au sens de l'article 2, §2, deuxième alinéa et §3, de l'arrêté royal précité du 5 mars 1997.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, apporter des modifications au présent article.

Pour le ménage dont font partie un ou plusieurs bénéficiaires de l'intervention majorée visés à l'article 37 novies , l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l'article 34 est fixée à 100 % de la base de remboursement dès le moment où l'ensemble des interventions personnelles effectivement prises en charge par ces bénéficiaires et leur conjoint ou la personne avec qui ils forment un ménage de fait ainsi que leurs personnes à charge, relatives aux prestations effectuées durant l'année en cours, atteint 450 EUR.

L'assurance obligatoire prend également en charge la marge de délivrance visée dans la convention nationale entre les fournisseurs d'implants et les organismes assureurs.

Dans ce cas, ces benéficiaires et leur conjoint ou la personne avec qui ils forment un ménage de fait ainsi que leurs personnes à charge constituent un seul ménage.

Le " ménage de fait " est celui tel que précisé par le Roi en application de l'article 37 decies , §4.

Les bénéficiaires visés à l'article 37 octies sont les bénéficiaires de l'intervention majorée, visés à l'article 37, §§1^er et 19, et les titulaires visés à l'article 32, alinéa 1^er, 13° et 15°, bénéficiant de l'intervention majorée, sauf si le droit à l'intervention majorée est octroyé uniquement sur la base de la situation visée à l'article 37, §19, 5°, ou parce que l'intéressé est le bénéficiaire d'une allocation d'intégration, appartenant aux catégories 3, 4 ou 5, visées à l'article 6, §2, 3°, 4° et 5° de la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux personnes handicapées, auquel est effectivement appliqué l'abattement visé à l'article 9 ter , §2, de l'arrêté royal du 6 juillet 1987 relatif à l'allocation de remplacement de revenus et à l'allocation d'intégration.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, apporter des modifications au présent article.

§1^er. Sous réserve de l'application de l'article 37 octies , alinéa 2, le ménage, visé à l'article 37 octies , est constitué, soit par une personne vivant habituellement seule, soit par deux ou plusieurs personnes qui occupent habituellement un même logement et y vivent en commun. La composition du ménage est déterminée en fonction des données contenues au Registre national des personnes physiques.

§2. Est cependant considérée comme vivant habituellement seule et constituant un ménage à elle seule, la personne qui vit dans une communauté. Cependant, si cette personne a la même résidence principale que son conjoint, la personne avec qui elle forme un ménage de fait ou leurs personnes à charge, elle forme un ménage avec ces personnes.

Peut ne pas faire partie du ménage constitué conformément au §1^er, selon les modalités déterminées par le Roi, la personne qui se trouve dans une situation de dépendance en raison de son état de santé. Cependant, si cette personne a la même résidence principale que son conjoint, la personne avec qui elle forme un ménage de fait ou leurs personnes à charge, elle forme un ménage avec ces personnes. Sont assimilées à une telle situation de dépendance les formes réglementées de placement familial.

§3. Les informations contenues au Registre national des personnes physiques sont prises en considération au 1^er janvier d'une année civile pour déterminer le droit du ménage concerné dans le cadre du maximum à facturer, au cours de cette même année. Cependant, si dans le courant de cette même année, une personne est inscrite au Registre national des personnes physiques pour la première fois, il est tenu compte de la modification ainsi apportée à la composition du ménage.

§4. Le Roi précise ce que l'on entend par « se trouver dans une situation de dépendance en raison de son état de santé », par « communauté » et par « former un ménage de fait ».

§5. Lorsque les bénéficiaires d'un même ménage sont affiliés ou inscrits auprès d'organismes assureurs différents, celui d'entre eux, auprès duquel est affiliée ou inscrite la personne la plus âgée, gère le dossier relatif à l'application de la présente section. Les organismes assureurs concernés lui fournissent les informations nécessaires à l'application de la présente section, notamment celles relatives à la composition du ménage et aux interventions personnelles effectivement prises en charge par l'affilié concerné.

L'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l'article 34 est fixée a 100 % de la base de remboursement dès le moment où l'ensemble des interventions personnelles effectivement prises en charge par les bénéficiaires composant le ménage constitué conformément a l'article 37 decies , relatives aux prestations effectuées pendant une année civile déterminée, excède un montant de référence variant comme suit en fonction du revenu de ce ménage:

L'assurance obligatoire prend également en charge la marge de délivrance visée dans la convention nationale entre les fournisseurs d'implants et les organismes assureurs.

Toutefois, l'intervention de l'assurance à 100 % est accordée, quel que soit le montant des revenus du ménage dont il fait partie, à l'enfant de moins de dix-neuf ans dès lors qu'il a effectivement supporté, pendant l'année civile concernée, des interventions personnelles pour un montant de 650 EUR.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, modifier la limite d'âge susvisée.

Dans ce cas, les interventions personnelles de cet enfant font partie de l'ensemble des interventions personnelles supportées par le ménage concerné.

Les interventions personnelles effectivement prises en charge qui concernent des prestations effectuées pendant les années civiles 2003 et 2004, et qui ont été remboursées au cours de l'année civile 2005, sont prises en considération pour le maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire pour l'année civile 2005, pour autant que ces prestations n'aient pas été soit remboursées à 100 % dans le cadre du maximum à facturer déjà octroyé à ce bénéficiaire, soit communiquées dans le cadre du maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire et exécuté par l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus.

Les interventions personnelles effectivement prises en charge qui concernent des prestations effectuées pendant l'année civile 2004, et qui ont ete remboursées au cours de l'année civile 2006, sont prises en considération pour le maximum a facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire pour l'année civile 2006, pour autant que ces prestations n'aient pas éte remboursées à 100 % dans le cadre du maximum à facturer déjà octroyé à ce bénéficiaire.

§1^er. Le Roi détermine la procédure à suivre pour fixer le montant des revenus du ménage visé à l'article 37 undecies , sur la base des informations communiquées par l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus. Sont pris en considération les revenus nets visés à l'article 6, alinéa 2, du Code des Impôts sur les Revenus 1992, relatifs à la troisième année précédant celle pour laquelle le droit au maximum à facturer est examiné.

Si l'administration susvisée ne dispose d'aucune information sur l'un ou l'autre des membres du ménage concerné, le montant des revenus de ces personnes est établi sur la base d'autres moyens de preuve précisés par le Roi. Dans ce cas, le Roi détermine quels revenus sont pris en considération.

§2. Les organismes assureurs communiquent au Service du contrôle administratif de l'Institut, les données d'identification des personnes constituant le ménage visé à l'article 37 undecies . Le Service du contrôle administratif transmet ces informations, via la Banque Carrefour de la sécurité sociale, à l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus. Cette administration communique au Service du contrôle administratif susvisé, via la Banque Carrefour de la sécurité sociale, les informations relatives aux revenus des personnes dont les données d'identification lui ont été transmises.

Le Service du contrôle administratif transmet aux organismes assureurs, par dérogation à l'article 337, alinéa 4, du Code des Impôts sur les Revenus 1992, l'information leur permettant de statuer sur l'octroi de l'intervention à 100 %, visée à l'article 37 undecies .

§3. Lorsque des critères précis, fixés par le Roi, font apparaître que depuis l'année concernée par les informations visées au §1^er, les revenus d'un ou de plusieurs bénéficiaires du ménage déterminé ont subi des changements entraînant une diminution significative des revenus du ménage, le droit à l'intervention à 100 % sera réexaminé par l'organisme assureur en fonction de ces éléments sur la base des revenus et d'une procédure fixés par le Roi.

§4. Les organismes assureurs sont tenus de garder le secret au sujet des informations visées au §1^er et ils ne peuvent pas utiliser les renseignements ainsi obtenus en dehors du cadre de l'application de la présente section.

En cas d'octroi indu de l'intervention a 100 % visée à l'article 37 undecies , résultant d'une transmission de données incorrectes par les membres du ménage concerné, il peut être infligé à l'égard de chaque membre concerné du ménage une amende administrative de 90 à 370 EUR. Cette amende administrative est prononcée par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif ou par le fonctionnaire désigné par lui. Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les conditions parmi lesquelles il est, entre autres, tenu compte de la situation sociale et financière des membres du ménage concerné et la procédure selon laquelle cette amende est infligée. En cas de récidive, le montant de l'amende peut être doublé.

Les décisions définitives prises en ce qui concerne les amendes visées à l'alinéa précédent sont exécutoires de plein droit. En cas de défaillance du débiteur, l'Administration du cadastre, de l'enregistrement et des domaines peut être chargée de recouvrer l'amende administrative conformément aux dispositions de l'article 94 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnées le 17 juillet 1991.

Le produit de cette amende est versé à l'Institut.

Les montants relatifs au revenu, visés à l'article 37 undecies , sont adaptés annuellement à un indice corrigé, calculé conformément aux alinéas suivants.

L'adaptation est réalisée à l'aide du coefficient obtenu en divisant la moyenne des indices des prix de l'année qui précède l'année de prise en considération des interventions personnelles par la moyenne des indices de prix de la deuxième année qui précède celle de la prise en considération des interventions personnelles.

Pour le calcul du coefficient, il est procédé à l'arrondi de la manière suivante:

1° la moyenne des indices est arrondie au centième supérieur ou inférieur d'un point selon que le chiffre des millièmes d'un point atteint ou non 5;

2° le coefficient est arrondi au dix millième supérieur ou inférieur selon que le chiffre des cent millièmes atteint ou non 5.

Après l'application du coefficient, les montants sont arrondis jusqu'au centième supérieur ou inférieur selon que le chiffre des millièmes atteint ou non 5.

L'adaptation à l'indice corrigé intervient pour la première fois pour le maximum à facturer octroyé en 2002.

(...)

(...)

(...)

(...)

(...)

(...)

Les montants relatifs au revenu imposable, visés à l'article 37 quindecies , sont adaptes annuellement à l'indice corrigé, conformément à l'article 37 quaterdecies . Cette adaptation est effectuée par exercice d'imposition.

L'adaptation est réalisée a l'aide du coefficient obtenu en divisant la moyenne des indices des prix de l'année qui précède l'année des revenus par la moyenne des indices de prix de la deuxième année qui précède celle des revenus.

Pour le calcul du coefficient, il est procédé à l'arrondi de la manière suivante:

1° la moyenne des indices est arrondie au centième supérieur ou inférieur d'un point selon que le chiffre des millièmes d'un point atteint ou non 5;

2° le coefficient est arrondi au dix millième supérieur ou inférieur selon que le chiffre des cent millièmes atteint ou non 5.

Après l'application du coefficient, les montants sont arrondis jusqu'au centième supérieur ou inférieur selon que le chiffre des millièmes atteint ou non 5.

L'adaptation à l'indice corrigé intervient pour la première fois sur les revenus de l'année 2002 (exercice d'imposition 2003).

Lorsqu'une autre réglementation belge ou une régleme ntation étrangère prévoit la prise en charge des interventions personnelles a u sens de l'article 37 sexies , l'assurance soins de santé intervient dans l'application du maximum à facturer visé aux sections II et III, après déduction des interventions des réglementations susvisées.

Le Roi fixe les modalités d'exécution de la présente disposition, notamment quant à l'organisation de l'échange de données et à la périodicité des éventuelles regularisations.

Les commissions de conventions ou d'accords déterminent, chacune en ce qui la concerne, les moyens financiers qu'elles estiment indispensables pour le financement de leur secteur. Elles recueillent, à cet effet, l'avis du conseil technique correspondant.

En ce qui concerne les prestations pour lesquelles aucune Commission de convention ou d'accord n'est compétente, le service détermine les moyens qu'il estime indispensables pour le financement des secteurs concernés. En ce qui concerne les prestations visées à l'article 34, 6°, le service consulte au préalable le service compétent du Ministère de la Santé publique. En ce qui concerne les groupes de produits déterminés par le Roi en exécution de l'article 35, §1^er, alinéa 3, le Service consulte au préalable la Commission de remboursement des bandages, orthèses et prothèses externes.

L'inventaire des modifications des moyens financiers nécessaires, partant du niveau des dépenses à législation constante établi par le Service des soins de santé de l'Institut, doit être communiqué et justifié dans ses diverses composantes par les Commissions de conventions ou d'accord concernées ou, respectivement, par le Service. Ces composantes doivent permettre de distinguer l'influence des facteurs prix, des facteurs consommation et de tout autre facteur. La Commission de contrôle budgétaire peut recommander à cet effet l'utilisation d'un formulaire type.

Sous réserve de directives dérogatoires émanant des ministres des Affaires sociales et du Budget, les moyens à fixer doivent être évalués à des prix qui ne tiennent pas encore compte de l'évolution des prix pour l'année budgétaire pour laquelle les moyens sont évalués.

Il est également tenu compte des rapports trimestriels de la Commission de contrôle budgétaire.

Le Comité de l'assurance examine toutes les données transmises par les commissions compétentes.

Le Comité de l'assurance peut, le cas échéant, inviter par demande motivée, les commissions compétentes à procéder à une réévaluation de l'inventaire des modifications de leur sous-secteur.

Le Comité de l'assurance formule une proposition globale tenant compte des moyens financiers nécessaires des sous-secteurs et transmet cette proposition au Conseil général et à la Commission de contrôle budgétaire.

§1^er. Compte tenu de la proposition globale du Comité de l'assurance visée à l'article 39, et de l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, et avant le 15 septembre de l'année précédant l'exercice budgétaire, le Conseil général approuve l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé et propose les budgets globaux des moyens financiers pour les prestations ou groupes de prestations auxquels ce système est applicable.

Lorsqu'il approuve l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé, le Conseil général doit tenir compte de la norme de croissance réelle des dépenses en soins de santé fixée par la loi et il peut tenir compte de la différence algébrique visée aux articles 59 et 69 ainsi que de la part de l'assurance soins de santé dans l'imputation de la différence visée à l'article 104 quater , §1^er, de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987. Pour chacune des années 1995 à 1999 cette norme est fixée à 1,5 % maximum sur la base d'un montant de 395 milliards de francs pour l'année budgétaire 1994.

Pour l'année 2000, l'objectif budgétaire annuel global est fixé à 12.412.731.000 EUR. A partir de l'année 2001, ce montant sera augmenté annuellement d'une norme de croissance réelle maximale de 2,5 % par rapport à l'objectif budgétaire annuel de l'année précédente. Pour l'année 2004, l'objectif budgétaire annuel global est fixé à 16 257 831 milliers EUR. A partir de l'année 2005, ce montant est majoré chaque année d'une norme de croissance réelle de 4,5 % par rapport à l'objectif budgétaire annuel global de l'année précédente, ainsi que de l'augmentation prévue de l'indice santé au cours de l'exercice concerné. A partir de l'année 2008 le montant de l'objectif budgétaire annuel global précité est majoré. Cette majoration est calculée au départ d'un montant de base de 439 900 milliers EUR, en prix 2005, adapté à l'évolution de l'indice sante et multiplié par le coefficient d'adaptation pour l'année 2008 fixé en exécution de l'article 6, §1^er bis , de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 visant l'introduction d'une gestion financière globale dans le statut social des travailleurs indépendants, en application du chapitre Ier du titre VI de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux de pensions.

L'adaptation a l'indice santé se fait en multipliant par le rapport de l'indice santé moyen de l'année 2007 à celui de l'année 2004.

A partir de 2002, le Conseil général de l'Institut peut déterminer chaque année, après avis du Comité de l'assurance et de la Commission de contrôle budgétaire, quelles dépenses exceptionnelles ou particulières ne sont pas prises en considération dans la base de calcul pour l'application de cette norme de croissance maximale. Les propositions du Conseil général ne sont approuvées que lorsqu'elles obtiennent la majorité des voix des membres ayant droit de vote, y compris les voix de tous les membres du groupe visé à l'article 15, alinéa premier, a) .

§2. En cas de non-approbation de l'objectif budgétaire, le Conseil général en avise le Ministre. Dans ce cas, sur proposition du Ministre, le Conseil des ministres fixe le montant de l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé, fixe les objectifs partiels et les budgets globaux des moyens financiers pour les prestations ou groupes de prestations auxquels ce système est applicable.

§3. Le Conseil général ou le Ministre, selon le cas, communique les décisions relatives à l'objectif budgétaire annuel global et aux budgets globaux des moyens financiers au Comité de l'assurance. Ce dernier fixe, sur base de ces décisions, les objectifs budgétaires annuels partiels qu'il communique aux commissions de conventions ou d'accords.

Lors de cette fixation et à partir de la fixation des objectifs budgétaires annuels partiels pour 2004, le Comité de l'assurance peut également à la demande du ministre, du Conseil général ou à son initiative, subordonner l'octroi de montants budgétaires prévus dans un objectif budgétaire annuel partiel à la réalisation d'objectifs déterminés. Ces objectifs peuvent consister notamment en la conclusion d'un accord ou d'une convention portant sur au moins deux ans, la prise de mesures concernant la maîtrise des dépenses ou la maîtrise des volumes de prestations de santé ou de médicaments prescrits. Le Comité de l'assurance fixe la date d'octroi de ces montants de même que la date à laquelle les objectifs doivent être réalisés. Ces dates doivent se situer dans l'année budgétaire concernée.

§3 bis . Sans préjudice des compétences du Comité de l'assurance et du Conseil général, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, adapter l'objectif budgétaire annuel global et les objectifs budgétaires annuels partiels lorsque certaines prestations ou missions spécifiques sont prises en charges par le budget des moyens financiers fixé en application de l'article 87 de la loi sur les hôpitaux.

§4. L'objectif budgétaire global annuel peut être adapté, notamment pour tenir compte de la différence entre les prix réels et les prix estimés, pour les secteurs dont les prix ne sont pas liés à la valeur de la moyenne arithmétique de l'indice-santé du mois de juin et des trois mois précédents.

L'objectif budgétaire global peut être adapté par le Conseil général, sans préjudice de l'application de l'article 16, §3, sur la proposition du ministre, afin de tenir compte des différences algébriques visées aux articles 59 et 69 ainsi que des modifications dans l'intervention de l'assurance en application de l'article 64 bis . A partir de l'année 2006, le Conseil général doit tenir compte de la différence algébrique visée aux articles 59 et 69, lorsqu'il approuve l'objectif budgétaire annuel global.

§5.  (...)

Le Roi peut, sur proposition ou avis du Conseil général, adapter les dates et les délais mentionnés à l'article 51, §1^er.

Les rapports financiers et administratifs entre les bénéficiaires et les organismes assureurs d'une part, et d'autre part, les pharmaciens, les établissements hospitaliers, les accoucheuses, les praticiens de l'art infirmier et les services de soins infirmiers à domicile, les kinésithérapeutes, les logopèdes, les fournisseurs de prothèses, d'appareils et d'implants et les services et institutions visés à l'article 34, 11°, 12° et 18°, sont normalement régis par des conventions.

Le Roi régit les rapports financiers et administratifs entre les bénéficiaires et les organismes assureurs d'une part et les dispensateurs de soins qui dispensent les prestations visées à l'article 34, 13°, 14°, 15° et 16°, d'autre part.

B. Des conventions avec les accoucheuses, les praticiens de l'art infirmier et les services de soins infirmiers à domicile, les kinésithérapeutes, les logopèdes et les fournisseurs de prothèses, d'appareils et d'implants.

Lorsque sur le plan national, aucune convention n'existe avec les accoucheuses, les praticiens de l'art infirmier et les services de soins infirmiers à domicile, les kinésithérapeutes, les logopèdes et les fournisseurs de prothèses, d'appareils et d'implants, parce que la convention n'a pas été établie, n'a pas été approuvée ou est devenue caduque, l'ensemble des organismes assureurs et les organisations professionnelles ou les organisations représentatives des services intéressés peuvent négocier et conclure directement des conventions régionales.

Ces conventions sont conclues au sein de commissions régionales, se composant d'un nombre égal de représentants, d'une part, des organismes assureurs et, d'autre part des organisations représentatives des professions ou services intéressés dans la région envisagée. Le Roi peut déterminer ce qu'il y a lieu d'entendre par « région » pour l'application des dispositions du présent article.

Lorsqu'il existe une convention sur le plan national, les conventions régionales, pour autant qu'elles contiennent des dispositions complémentaires, peuvent s'établir ou rester en application moyennant l'approbation par le Comité de l'assurance.

§1^er. les conventions concernant les accoucheuses, les praticiens de l'art infirmier et les services de soins infirmiers à domicile, les kinésithérapeutes, les logopèdes et les fournisseurs de prothèses, d'appareils et d'implants fixent notamment le montant des honoraires et des prix réclamés pour les prestations.

Ces honoraires et prix sont déterminés par la fixation de facteurs de multiplication à appliquer aux valeurs relatives visées à l'article 35, §1^er.

§2. En ce qui concerne les visites ou prestations à domicile, les conventions fixent, pour les frais de déplacement, un montant forfaitaire que les personnes visées au §1^er sont autorisées à réclamer au bénéficiaire lorsqu'elles donnent ces soins à son domicile, soit à son appel, soit à leur initiative lorsque l'état du malade nécessite la poursuite de soins sans qu'il puisse se déplacer. Ce montant forfaitaire peut être différent suivant les régions.

§3. Pour les pensionnés, les veufs et veuves, les orphelins et les bénéficiaires d'indemnités d'invalidité, visés respectivement aux articles 32, alinéa 1^er, 7° à 11° ter (soit, l'article 32, alinéa 1^er, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 11° bis , 11° ter ), 16° et 20°, et 93, ainsi que pour les personnes à leur charge, ainsi que pour les bénéficiaires visés à l'article 37, §19 et les bénéficiaires du statut OMNIO visé à l'article 37, §1er, alinéa 3, les conventions peuvent prévoir, pour les prestations visées à l'article 34, 1° et 7° bis , des taux d'honoraires préférentiels ne donnant pas lieu, de la part des bénéficiaires, au paiement d'une partie du coût de la prestation.

§4. Les conventions sont applicables par les parties quels que soient le moment et l'endroit où les prestations sont fournies.

§5. Les conventions peuvent prévoir des conditions particulières selon lesquelles les prestations seront dispensées aux personnes visées à l'article 32 dont les revenus annuels seraient supérieurs à un montant à fixer par lesdites conventions.

Toutefois, ces dispositions particulières ne sont pas d'application lorsque les prestations sont dispensées à des personnes hospitalisées ne séjournant pas dans une chambre particulière.

§6. Le Roi peut instituer, pour les personnes adhérant à une convention, un régime spécial en matière d'assurance-survie et invalidité.

Lors de la fixation du montant des honoraires conventionnels, il peut être tenu compte de ce régime spécial qui leur est accordé.

Le financement des avantages prévus par ce régime spécial est assuré par une intervention personnelle des intéressés, variable en fonction du niveau des honoraires conventionnels et par les ressources de l'assurance soins de santé.

Le Roi peut créer à cette fin, au sein de l'Institut, un fonds spécial figurant au budget des frais d'administration de l'Institut. Le Roi fixe les règles de fonctionnement dudit fonds.

A l'expiration d'une période de deux ans, un régime spécial comportant également la pension de retraite peut être institué par une loi.

Le Service des soins de santé transmet aux personnes visées au titre III, chapitre V, section I, B, le texte des conventions approuvées qui les concernent et les invite à y adhérer individuellement. Ces adhésions individuelles sont notifiées aux Commissions visées à l'article 26, soit directement, soit par l'intermédiaire des unions professionnelles intéressées.

Toutefois, le bandagiste ou l'orthopédiste exerçant sa profession au sein d'une entreprise dont il n'est pas le chef doit, pour adhérer à la convention et dans la mesure où celle-ci le prévoit expressément, y joindre une autorisation du chef de cette entreprise l'autorisant à prendre les engagements prévus dans ladite convention. Cette autorisation n'est valable que dans la mesure où elle concerne tous les dispensateurs de l'entreprise aptes à adhérer à la convention.

C. Des conventions avec les établissements hospitaliers.

§1^er. Les conventions concernant les établissements hospitaliers pour lesquels le prix de la journée d'entretien n'est pas fixé par ou en vertu de la loi sur les hôpitaux, comportent l'engagement desdits établissements d'appliquer à l'égard des bénéficiaires de l'assurance soins de santé, le taux de la journée d'entretien arrêté pour chacun d'eux.

§2. Les conventions avec les établissements hospitaliers peuvent prévoir que ces derniers sont autorisés à déroger à l'application des taux normaux de la journée d'entretien, dans les cas où les bénéficiaires de l'assurance soins de santé ont exigé d'être hospitalisés dans une chambre particulière sans que leur état de santé ou les nécessités techniques d'examens, de traitement ou de surveillance ne l'exigent.

Les établissements hospitaliers déclarent en annexe aux conventions, les prix qui sont d'application pour l'hospitalisation en chambre particulière, visés à l'alinéa précédent.

§3. Le Service des soins de santé transmet aux établissements hospitaliers le texte de la convention approuvée qui les concerne et les invite à y adhérer individuellement. Ces adhésions individuelles sont notifiées aux Commissions visées à l'article 26, soit directement, soit par l'intermédiaire de leur association professionnelle.

D. Des conventions avec les services et institutions visés à l'article 34, 11° et 12°.

§1^er. Les conventions visées à l'article 42 fixent, en ce qui concerne les services et institutions visés à l'article 34, 11° et 12°, les modalités de l'attribution des interventions visées à l'article 37, §12.

§2. Les conventions sont soumises à l'approbation du Comité de l'assurance. Il peut approuver ces conventions soit pour l'ensemble des bénéficiaires hébergés dans les services et institutions visés à l'article 34, 11° et 12°, soit pour une partie d'entre eux, en tenant compte des limites des crédits budgétaires et en fonction des économies réalisées par la réduction du nombre de lits hospitaliers.

Le Service des soins de santé transmet aux services et institutions visés à l'article 34, 11° et 12°, le texte de la convention approuvée qui les concerne et les invite à y adhérer individuellement. Ces adhésions individuelles sont notifiées à la Commission intéressée soit directement, soit par l'intermédiaire de leur organisation représentative.

§3. La convention peut prévoir que la commission de conventions peut suspendre l'adhésion à la convention d'une institution dans laquelle sont constatés des abus systématiques et importants au détriment de l'assurance soins de santé obligatoire. La commission décide de la date de prise en cours et de la période de suspension. En aucun cas, la diminution de l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire résultant de cette suspension, ne peut être récupérée par l'institution concernée à charge des bénéficiaires. Le Roi détermine ce que l'on entend par « abus systématiques et importants ».

E. De la convention avec les pharmaciens.

§1^er. La convention nationale visée à l'article 42 fixe, en ce qui concerne les pharmaciens, le montant des honoraires pour les préparations magistrales et établit des règles relatives aux honoraires de responsabilité pour la délivrance des spécialités pharmaceutiques, ainsi qu'à la délivrance et à la facturation des prestations visées à l'article 34, 5°, dispensées par les pharmaciens.

En ce qui concerne les prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, e) , la convention fixe des règles relatives à des honoraires ainsi qu'à un remboursement forfaitaire des frais liés à la délivrance d'oxygène.

§2. Des honoraires préférentiels peuvent être fixés en ce qui concerne les fournitures pharmaceutiques visées à l'article 34, 5°, a ), à délivrer aux pensionnés, aux veufs et veuves, aux orphelins et aux bénéficiaires d'indemnités d'invalidité, visés respectivement aux articles 32, alinéa 1^er, 7° à 11° ter (soit, l'article 32, alinéa 1^er, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 11° bis , 11° ter ), 16° et 20°, et 93, ainsi qu'aux personnes à leur charge ainsi qu'aux bénéficiaires visés à l'article 37, §19 et aux bénéficiaires du statut OMNIO visé à l'article 37, § 1^er, alinéa 3.

§3. Les conventions peuvent prévoir des conditions particulières selon lesquelles les prestations seront dispensées aux personnes visées à l'article 32 dont les revenus annuels seraient supérieurs à un montant à fixer par lesdites conventions.

§4. Le Service des soins de santé transmet aux pharmaciens le texte de convention approuvé qui les concerne et les invite à y adhérer individuellement. Ces adhésions individuelles sont notifiées aux Commissions visées à l'article 26, soit directement, soit par l'intermédiaire de leur union professionnelle.

F. Dispositions communes.

§1^er. S'il apparaît que les conventions visées au titre III, chapitre V, section I^re, B., C., D. et E., n'ont pu être établies, le Service des soins de santé propose, pour l'ensemble des organismes assureurs, à l'adhésion de chaque accoucheuse et chaque membre des professions paramédicales, à chaque établissement hospitalier, service et institution et à chaque pharmacien, tout autre texte de convention établi par le Comité de l'assurance. Les adhésions individuelles sont notifiées directement au Service des soins de santé.

§2. Les conventions prévoient des clauses pénales au sens des articles 1226 à 1233 du Code civil qui peuvent être appliquées à toute personne, organisme assureur, établissement hospitalier ou institution de soins qui ne respecte pas les dispositions de la convention à laquelle il est partie.

§3. Sauf stipulations contraires dans les conventions, et sans préjudice des dispositions de l'article 49, §3 bis , chaque adhésion individuelle à une convention visée à la présente section, produit immédiatement ses effets et vaut pour la durée de la convention. Les personnes et les établissements, qui ont adhéré à une convention sont, sauf manifestation contraire de leur volonté, et sans préjudice des dispositions de l'article 49, §3 bis censés maintenir leur adhésion à cette convention si elle est reconduite tacitement ou à toute convention nouvelle qui se substitue à celle qui est venue à expiration.

L'adhésion obtenue dans les conditions de l'article 45, alinéa 2, devient caduque si le dispensateur au service d'une entreprise, la quitte. Elle est reconduite sans conditions si ce dispensateur s'installe a son propre compte. Cependant, en cas d'engagement au service d'une autre entreprise, elle est maintenue automatiquement sauf si, par écrit, le chef de cette entreprise fait savoir son opposition au service des soins de santé dans les quinze jours de l'engagement.

§3 bis . La commission de conventions peut en cas d'abus résilier la convention unilatéralement pour une durée déterminée ou indéterminée. Le Roi détermine ce qu'il y a lieu d'entendre par abus.

La décision de résilier la convention est prise à la majorité simple. Cette décision doit être dûment motivée.

La décision de résiliation de la convention produit ses effets le premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel la décision a été notifiée par lettre recommandée à la poste au prestataire de soins, au service ou à l'institution.

La résiliation est effective nonobstant toute reconduction tacite ou toute substitution de conventions nouvelles à la convention résiliée.

En aucun cas, la diminution de l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire prévue en vertu de l'article 37, §12, résultant de cette résiliation, ne peut être récupérée par le dispensateur concerné à charge des bénéficiaires.

§4. Les conventions visées au titre III, chapitre V, section I^re, B., C., D. et E. et F., sont conclues pour une période de deux ans au moins et, sauf stipulations contraires, tacitement reconduites d'année en année, sauf préavis donné au plus tard trois mois avant la date d'expiration prévue.

Toutefois, le Comité de l'assurance peut, dans des circonstances exceptionnelles, approuver une convention d'une durée inférieure à deux ans.

Les textes de convention établis par le Comité de l'assurance prévoient les conditions dans lesquelles il est mis fin aux effets des adhésions individuelles à ces conventions, au cas où une convention nationale ou régionale vient d'être conclue.

§5. Si, à la date d'expiration d'une convention visée au §4, une nouvelle convention n'a pas été conclue, le Service des soins de santé soumet, dans les trente jours suivant cette date, pour l'ensemble des organismes assureurs, à l'adhésion de chaque praticien de la profession intéressée, de chaque établissement hospitalier, service ou institution tout autre texte de convention établi par le Comité de l'assurance.

Le Roi peut, dès le trentième jour suivant soit celui de l'envoi par le Service des soins de santé du texte des conventions visées aux articles 45 et 48, soit celui de la présentation du texte de convention visé à l'alinéa précédent, sur proposition ou après avis motivé du Comité de l'assurance, pour tout le pays ou pour certaines régions, pour toutes ou pour certaines prestations et pour toutes ou certaines catégories de bénéficiaires, fixer des tarifs maximum d'honoraires et de prix, lorsque le nombre des adhésions individuelles n'atteint pas 60 % du nombre total des praticiens de la profession intéressée.

Dès qu'il est constaté que le quorum visé à l'alinéa précédent est atteint, le Roi peut réduire d'un maximum de 25 % les taux de remboursement prévus à l'article 37 pour les prestations de santé effectuées par les accoucheuses, les kinésithérapeutes, les praticiens de l'art infirmier et les auxiliaires paramédicaux, qui n'ont pas adhéré à une des conventions visées par la présente section. Toutefois le Roi peut, pour les personnes qui n'ont pas adhéré à la convention, rendre obligatoire le respect des honoraires conventionnels pour les prestations qu'elles fournissent aux bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visés à l'article 37, §§1^er et 19.

Le nombre d'adhésions individuelles visé aux alinéas 2 et 3 est établi en principe sur le plan national; dans ce cas, si le quorum fixé à l'alinéa 2 est atteint, les dispositions de l'alinéa 3 peuvent être applicables à l'ensemble du pays. Si ce quorum n'est pas atteint, le nombre d'adhésions individuelles est établi par région; dans ce cas, les dispositions de l'alinéa 3 peuvent être applicables à chacune des régions ou ce quorum est atteint, et celles de l'alinéa 2 peuvent être applicables à chacune des régions où ce quorum n'est pas atteint.

La notion de région est précisée dans les conditions prévues à l'article 43.

En vue de constater si le quorum visé ci-dessus est ou non atteint, le nombre de praticiens d'une profession déterminée auquel il faut rapporter le nombre de personnes de même profession ayant adhéré a une convention, est établi par le Comité de l'assurance, suivant des modalités définies par la convention.

§1^er. Les rapports entre les organisations professionnelles représentatives du corps médical et les praticiens de l'art dentaire et les organismes assureurs sont régis par des accords.

Les rapports financiers et administratifs entre les médecins ou les praticiens de l'art dentaire et les bénéficiaires sont normalement régis par les accords précités.

§2. La représentation du corps médical et des praticiens de l'art dentaire au sein de la Commission nationale médico-mutualiste et de la Commission nationale dento-mutualiste tient compte des minorités éventuelles; celle des organismes assureurs donne à chacun d'eux la garantie de la présence d'un délégué au moins.

Les deux Commissions peuvent siéger ensemble lorsque des questions relevant d'un intérêt commun sont portées à l'ordre du jour.

La Commission nationale médico-mutualiste estprésidée par un président nommé par le Roi, après avis de la commission concernée.

Les décisions sont acquises lorsqu'elles recueillent les trois quart des voix des membres représentant les organismes assureurs et les trois quarts des voix des membres représentant le corps médical ou les praticiens de l'art dentaire. Lorsque ces quorums ne sont pas atteints et pour autant que les propositions recueillent la majorité des voix des membres représentant les organismes assureurs et la majorité des voix des membres représentant le corps médical ou les praticiens de l'art dentaire, le président soumet au vote les mêmes propositions lors d'une nouvelle séance qui doit avoir lieu dans les quinze jours. Si cette double majorité est encore atteinte a la seconde séance, les décisions sont acquises. Les accords conclus entre les médecins et les organismes assureurs peuvent fixer les matières pour lesquelles les majorités des membres représentant le corps médical, visées au présent alinéa, doivent comporter, selon le cas, la moitié des membres qui siègent comme médecins généralistes ou la moitié des membres qui siègent comme médecins-spécialistes.

Le président n'a pas voix délibérative.

Chaque Commission établit un règlement d'ordre intérieur qui est soumis à l'approbation du Roi.

§3. Ces accords entrent en vigueur dans une région déterminée, quarante-cinq jours après leur publication au Moniteur belge , sauf si plus de 40 % des médecins ou des praticiens de l'art dentaire ont notifié, par lettre recommandée à la poste, leur refus d'adhésion aux termes desdits accords. En outre, pour que dans chaque région, les accords puissent entrer en vigueur, pas plus de 50 % des médecins de médecine générale ni plus de 50 % des médecins spécialistes ne peuvent avoir refusé d'y adhérer.

La lettre recommandée à la poste doit être envoyée au siège des Commissions visées au §2 au plus tard le trentième jour suivant la publication des accords au Moniteur belge .

Le décompte des médecins ou des praticiens de l'art dentaire qui ont notifié leur refus d'adhésion aux termes des accords est établi, région par région, par les Commissions visées au §2, avant l'entrée en vigueur des accords.

Le cachet de la poste fait foi de la date d'expédition de la lettre recommandée à la poste, visée aux alinéas 1^er, 2 et 5.

Toutefois, si la Commission compétente reçoit des lettres recommandées à la poste qui ont été envoyées après l'expiration de ce délai de quarante-cinq jours et qui tendent au retrait d'un refus d'adhésion antérieurement notifié, cette Commission constate que l'accord entre en vigueur dans une région déterminée, pour autant qu'à la suite de ces lettres, les pourcentages de refus d'adhésion n'y dépassent plus ou des pourcentages prévus à l'alinéa 1^er.

Dans le cas où, conformément aux clauses d'un accord, certains médecins ou praticiens de l'art dentaire notifient leur refus de le respecter plus longtemps, la Commission compétente constate, le cas échéant, que l'accord cesse d'être d'application dès que ces nouveaux refus ont pour conséquence de porter les pourcentages des refus d'adhésion pour une région déterminée au-delà des pourcentages prévus à l'alinéa 1^er.

Les médecins et les praticiens de l'art dentaire qui n'ont pas notifié un refus d'adhésion, aux accords, sont réputés d'office avoir adhéré à ces accords pour leur activité professionnelle complète, sauf s'ils ont, dans les délais et suivant les modalités a déterminer par le Roi, communiqué à la Commission compétente les conditions de temps et de lieu dans lesquelles ils n'appliqueront pas le montant des honoraires qui y sont fixés.

En dehors des heures et des jours communiqués conformément à l'alinéa précédent, les dispensateurs de soins sont censés avoir adhéré aux accords. Il en va de même lorsqu'il n'ont pas informé au préalable les titulaires des jours et heures pour lesquels ils n'ont pas adhéré aux accords.

§3 bis . Sans préjudice de la disposition du §3, dernier alinéa, les tarifs qui découlent de la nomenclature sont les honoraires maximums qui peuvent être exigés pour les prestations dispensées dans le cadre des consultations à l'hôpital si, préalablement, le bénéficiaire n'a pas été expressement informé par l'établissement hospitalier sur l'adhésion ou non aux accords du dispensateur de soins au moment où les soins sont dispensés.

§4. Les limites des régions coïncident avec celles des arrondissements administratifs du Royaume. Le Roi peut fixer une délimitation différente des régions, sur proposition de la Commission nationale compétente.

§5. La Commission nationale, au sein de laquelle un accord a été conclu, fixe les modalités suivant lesquelles le texte de l'accord, accompagné d'une formule de refus d'adhésion, est transmis aux médecins ou aux praticiens de l'art dentaire. Ces modalités doivent assurer la transmission à tous les médecins ou praticiens de l'art dentaire de ces documents, quels que soient les modes d'envoi choisis, et respecter leurs droits de notifier leur refus d'adhésion.

§6. Les accords, conclus au sein des Commissions visées au §2, fixent notamment les honoraires qui sont respectés vis-à-vis des bénéficiaires de l'assurance par les médecins et les praticiens de l'art dentaire, qui sont réputes avoir adhéré aux accords.

Ils fixent les conditions de temps, de lieu et d'exigences particulières ou de situation économique des bénéficiaires dans lesquelles ces honoraires peuvent être dépassés. Ces honoraires sont déterminés par la fixation de facteurs de multiplication à appliquer aux valeurs relatives visées à l'article 35, §1^er, étant entendu que le médecin ou le praticien de l'art dentaire détermine librement ses honoraires pour les prestations qui ne seraient pas reprises dans la nomenclature.

En ce qui concerne les visites ou prestations à domicile, les accords fixent pour les frais de déplacement le montant forfaitaire que les médecins ou les praticiens de l'art dentaire réclament aux bénéficiaires; ils peuvent contenir des clauses prévoyant des modalités particulières applicables dans une région déterminée, éventuellement sur proposition d'une commission médico- ou dento-mutualiste régionale ou des délégués régionaux des organisations professionnelles représentatives du corps médical ou des praticiens de l'art dentaire et des organismes assureurs. Ce montant forfaitaire peut être différent suivant les régions. Des forfaits différents peuvent éventuellement être prévus à l'intérieur d'une même région afin de rencontrer des situations particulières.

Pour les cas où un médecin spécialiste ou un praticien de l'art dentaire est appelé en consultation au domicile du malade par le médecin traitant, l'accord peut fixer une indemnité kilométrique de déplacement.

Les accords peuvent prévoir une intervention de l'assurance soins de santé dans les frais d'organisation de cours de formation complémentaire en faveur des médecins.

Les accords peuvent aussi prévoir une intervention forfaitaire de l'assurance soins de santé obligatoire versée par l'Institut, à charge du budget des honoraires, aux dispensateurs de soins répondant à des conditions supplémentaires autres que celles relatives à la qualification. L'accord national médico-mutualiste conclu le 13 décembre 1993 est censé prévoir une telle intervention dont le montant annuel est fixé à 20.000 francs pour l'année 1995.

Les accords peuvent en outre prévoir les conditions dans lesquelles le dispensateur de soins ne répond plus, pour une période déterminée, aux conditions de l'accréditation, visées à l'article 36 ter , si en application de l'article 141, §§2 et 3, il fait l'objet d'au moins deux sanctions au cours d'une période de 4 années civiles.

§7. Les accords prévoient des clauses pénales au sens des articles 1226 à 1233 du Code civil, qui peuvent être appliquées au médecin ou au praticien de l'art dentaire qui ne respecte pas les dispositions des accords.

Ils peuvent prévoir également que la Commission nationale au sein de laquelle a été conclu l'accord est compétente pour concilier les contestations qui peuvent surgir à propos de l'interprétation ou de l'exécution des accords et qu'elle peut prendre l'avis du conseil technique compétent lorsque la contestation porte sur l'interprétation de la nomenclature.

§8. les accords conclus. conclus au sein de la Commission nationale médico-mutualiste et de la Commission nationale dento-mutualiste sont conclus pour une durée de deux ans au moins.

Toutefois le Comité de l'assurance peut, dans des circonstances exceptionnelles, approuver un accord d'une durée inférieure à deux ans.

Les accords conclus au sein de la Commission nationale médico-mutualiste et de la Commission nationale dento-mutualiste doivent, en outre, prévoir des dispositions concernant une dénonciation générale ou limitée à certaines prestations ou groupes de prestations ou à certains dispensateurs de soins, ainsi que des modalités de dénonciation individuelle desdits accords lorsque les mesures correctrices non prévues dans les accords n'ont pas été approuvées par les représentants du corps médical ou des praticiens de l'art dentaire selon les règles prévues aux §§2 et 3, alinéas 7 et 8.

§9. Le président de la Commission nationale convoque la Commission au plus tard trois mois avant la date d'expiration de l'accord en cours.

Il organise les travaux de la Commission de telle sorte que la procédure décrite au §10 puisse être entamée au plus tard un mois avant l'expiration de l'accord en cours, et terminée au plus tard à la date d'expiration de l'accord.

§10. En cas de difficultés de difficultés suscitées par un pourcentage de refus d'adhésion éventuellement supérieur à ceux visés au §3 dans une ou plusieurs régions, la Commission nationale intéressée examine la situation et peut proposer, après consultation des délégués régionaux du corps médical ou des praticiens de l'art dentaire et des organismes assureurs, des solutions permettant la mise en vigueur des accords dans cette ou ces régions.

La Commission constate, région par région, que l'accord peut entrer en vigueur, soit que les pourcentages de refus d'adhésion prévus au §3 ne sont plus dépassés, soit que les solutions envisagées à l'alinéa précédent ont été obtenues.

§11. Si à la date d'expiration d'un accord ou d'un document visé à l'article 51, §1^er, alinéa 6, 2°, aucun nouvel accord n'a été conclu ou si un nouvel accord ou un nouveau document ne peut pas entrer ou rester en vigueur dans toutes les régions du pays, le Roi peut, notamment, pour l'ensemble du pays ou pour certaines régions du pays et pour toutes ou certaines prestations et pour toutes ou certaines catégories de bénéficiaires, fixer des tarifs maximum d'honoraires. Il peut également fixer le montant de l'intervention forfaitaire visée au §6, alinéa 6.

Si la mesure précitée est prise à l'égard de tous les bénéficiaires et qu'il est renvoyé pour la fixation des honoraires aux tarifs de l'accord ou du document, les dispositions prévues par l'accord ou le document précité resteront ou seront appliquées aux médecins et praticiens de l'art dentaire, qui, dans ces régions, n'ont pas notifié, dans les délais visés au §3, leur refus d'adhésion aux termes de l'accord ou du document précité, dans ce cas la mesure prise en vertu de l'alinéa 1^er, ne leur sera pas applicable.

Si à la date d'expiration d'un accord ou d'un document, un nouvel accord n'a pas pu être conclu ou si un nouvel accord a été conclu ou un document a été publié au Moniteur belge , mais que les montants et les honoraires ne sont pas encore entrés en vigueur, le Roi fixe la base de calcul des interventions de l'assurance dues en vertu de l'article 37.

S'il n'est pas pris d'arrêté en exécution de l'alinéa précédent, les montants et honoraires fixés dans l'accord ou le document venu à expiration continuent momentanément à servir de base de calcul de l'intervention de l'assurance.

§12. Les accords nationaux médico-mutualistes contiennent des dispositions subordonnant une revalorisation supplémentaire des honoraires d'un ou de plusieurs groupes de dispensateurs de soins à la maîtrise de l'évolution des dépenses pour certaines prestations de santé que ce ou ces groupes de dispensateurs peuvent influencer par leur pratique. La revalorisation susvisée peut aussi porter sur une des deux parties des honoraires définies à l'article 68, §1^er.

Le montant de cette revalorisation supplémentaire doit être lié à une diminution de la progression des dépenses dans les secteurs identifiés dans l'accord.

Toutefois le Comité de l'assurance peut, dans des circonstances exceptionnelles, approuver un accord qui ne contient pas de telles dispositions.

§1^er. Les conventions et accords visés aux sections Ire et II, doivent être conclus par les commissions compétentes et soumis au Comité de l'assurance avant le 30 novembre, accompagnés de l'avis de la Commission de contrôle budgétaire. Le total des montants de dépenses résultant des accords et conventions nouvellement conclus ou en cours, des dépenses estimées pour les prestations de santé pour lesquelles un accord ou une convention n'est pas conclu ou en cours et des budgets globaux des moyens financiers ne peut dépasser l'objectif budgétaire annuel global. Si celui-ci est dépassé, le Comité de l'assurance propose aux commissions les mesures nécessaires pour respecter l'objectif budgétaire annuel global.

Avant le 1^er décembre, le Comité de l'assurance communique au Conseil Général les accords et conventions conclus afin de lui permettre de décider, au plus tard le 31 décembre, s'ils sont compatibles sur le plan budgétaire.

Si à la date du 1^er décembre, une convention ou un accord est conclu et si le Comité de l'assurance marque son approbation sur le contenu du texte de la convention ou de l'accord, il notifie par écrit une approbation au président de la commission concernée.

Si à la date précitée, une convention ou un accord n'a pu être conclu par la commission concernée ou si la convention ou l'accord n'obtient pas l'approbation du Comité de l'assurance, ce dernier peut émettre des remarques ou formuler lui-même une proposition dont il fait part au président de la commission dans un délai de quinze jours. Le président du Comité de l'assurance fait alors convoquer une réunion de ladite commission que lui-même ou son délégué préside. La commission concernée dispose d'un délai de quinze jours à dater de la communication de la proposition ou des remarques du Comité de l'assurance pour se prononcer sur celles-ci.

Si la commission concernée marque son accord sur la proposition ou les remarques du Comité de l'assurance ou si celui-ci accepte la contre-proposition de la commission, une convention ou un accord est conclu sur cette base.

Si, au contraire, la commission concernée rejette la proposition ou les remarques du Comité de l'assurance ou si le Comité de l'assurance rejette la contre-proposition de la commission ou si la commission ne se prononce pas dans le délai prévu ou si le Conseil général se prononce négativement, en application de l'article 16, §1^er, 7°, sur ces remarques ou propositions:

1° les dispositions de l'article 49, §§1^er et 5, sont applicables en ce qui concerne les conventions;

2° en ce qui concerne les accords, le Ministre peut, après délibération en Conseil des ministres, soumettre un document à l'adhésion des médecins ou des praticiens de l'art dentaire. Ce document fixe les tarifs d'honoraires des prestations de santé qui sont la base des remboursements de l'assurance, les règles particulières de publicité et les conditions de temps et de lieu dans lesquelles ces tarifs et règles sont de stricte application, ces conditions sont celles qui étaient prévues dans le dernier accord conclu. Dans ledit document est fixé également le montant de l'intervention forfaitaire visée à l'article 50, §6, alinéa 6.

les médecins ou praticiens de l'art dentaire qui n'ont pas notifié leur refus par écrit dans les trente jours de la publication de ce document au Moniteur belge , sont réputés avoir marqué leur adhésion. Les dispositions de ce document entrent en vigueur conformément aux dispositions de l'article 50, §3. Sans préjudice des autres dispositions qui résultent de la constatation que plus de 40 % des médecins ou praticiens de l'art dentaire ont marqué leur refus, le bénéfice du statut social est accordé aux médecins ou praticiens de l'art dentaire qui en font la demande selon la procédure en vigueur;

3° si la procédure visée au point 2° n'est pas suivie, il peut être fait application des dispositions prévues à l'article 50, §11.

Sans préjudice des dispositions précédentes et de celles de l'article 49, si, à la date d'expiration d'une convention, aucune nouvelle convention n'a été conclue, les prix et honoraires fixés dans la convention précédente venue à expiration, continuent à servir de base de calcul de l'intervention de l'assurance jusqu'à ce qu'une nouvelle convention ou tout autre texte qui en tient légalement lieu, entre en vigueur.

§2. Chaque convention ou accord doit contenir des engagements concernant les honoraires, les prix, ainsi que, si possible, la maîtrise du volume des prestations.

Chaque convention ou accord doit également contenir les mécanismes de correction susceptibles d'entrer en action aussitôt qu'il est constaté que l'objectif budgétaire annuel partiel est dépassé ou risque d'être dépassé de manière significative.

Les mécanismes correcteurs peuvent, notamment, consister en adaptations des tarifs d'honoraires, des prix ou autres montants, modifications de la nomenclature des prestations de santé visée à l'article 35, §1^er, et nouvelles techniques de financement des prestations de santé.

En sus de ces mécanismes de correction, chaque convention ou accord doit contenir:

1° une clause prévoyant, en cas d'insuffisance desdits mécanismes ou en cas de non-application, ou si les mesures de correction mentionnées à l'article 51, §3, ne sont pas prises en temps utile ou sont insuffisantes, une réduction automatique et immédiatement applicable des honoraires, prix ou autres montants ou des tarifs de remboursement en cas de dépassement significatif ou de risque de dépassement significatif de l'objectif budgétaire annuel partiel, selon les regles fixées aux alinéas 5 à 7.

2° des mécanismes de correction susceptibles d'entrer en action dès qu'il est constaté que la croissance en volume de certaines prestations ou groupes de prestations dépasse ou risque de dépasser les normes en matière de volume incorporées dans la convention ou dans l'accord.

La réduction visée à l'alinéa 4, 1°, est appliquée d'office à partir du premier jour du deuxième mois suivant le mois au cours duquel le rapport mentionné au §3, alinéa 6, est soumis au Conseil général, à propos duquel il doit s'exprimer sur la nature et le montant des réductions à appliquer, après avis ou sur proposition de la commission de Contrôle budgétaire. Les réductions fixées par le Conseil géneral correspondent au dépassement sur une base annuelle attendu ou constaté par rapport à l'objectif budgétaire partiel. La somme des pourcentages de réduction appliqués au cours d'une même année civile ne peut dépasser 5 % des honoraires, prix, autres montants ou tarifs de remboursement susmentionnés. Ces réductions peuvent consister en une limitation de l'indexation visée à l'article 207 bis , sans tenir compte des modalités spécifiques fixées par le Roi en exécution de cet article

Ces réductions automatiques et immédiatement applicables sont également d'application durant une période où aucune convention ou aucun accord n'est en cours et font, à compter du 1^er janvier 2001, partie intégrante des dispositions des conventions qui, en application de l'article 49, §4, sont reconduites tacitement à cette date.

L'application de la réduction visée au 1° ne peut être invoquée ni par une des parties ayant conclu la convention ou l'accord, ni par le dispensateur individuel qui y adhère pour dénoncer cette convention, cet accord ou cette adhésion.

Après approbation des objectifs budgétaires annuels partiels d'une année x par le Conseil général, une commission de convention ou d'accord ne peut constater qu'il y a une marge pour indexer les prestations de santé au 1^er janvier de l'année x, conformément aux modalités fixées par le Roi en vertu de l'article 207 bis , qu'à une date antérieure au 31 décembre de l'année (x-1) et si le montant de l'indexation est prévu dans l'objectif budgétaire pour l'année x. Passé cette date il revient au Conseil général, après avis de la Commission de contrôle budgétaire, de déterminer s'il y a une marge suffisante pour indexer les prestations de santé qui intervient alors le premier jour du mois qui suit la décision du Conseil général.

§3. Le Service des soins de santé communique périodiquement l'évolution des dépenses et des volumes a chaque commission de conventions ou d'accords et à la Commission de contrôle budgétaire.

Des que la Commission de contrôle budgétaire constate un dépassement ou un risque de dépassement significatif, elle en informe les Ministres des Affaires sociales et du Budget, le Conseil général, le Comité de l'assurance et la commission de conventions ou d'accords concernée. Cette information est accompagnée d'un avis motivé, contenant une analyse de la situation budgétaire.

Si le dépassement significatif ou le risque de dépassement significatif est constaté alors qu'une convention ou un accord est en vigueur, la commission de conventions ou d'accords met en action, de sa propre initiative ou à la demande du Comité de l'assurance, les mécanismes de correction prévus et si ceux-ci sont insuffisants, la commission propose des mesures de correction supplémentaires au Comité de l'assurance et au Conseil général.

Indépendamment de l'existence d'un accord ou d'une convention, le Comité de l'assurance se substitue le cas échéant à la Commission d'accord ou de convention concernée si cette dernière n'a proposé aucune mesure de correction ou des mesures de correction insuffisante.

A la demande du Comité de l'assurance, du Conseil général ou des Ministres des Affaires sociales et du Budget, plusieurs commissions de conventions ou d'accords peuvent être tenues de siéger ensemble afin de définir les mesures de correction à mettre en oeuvre en cas de dépassement significatif ou de risque de dépassement significatif constaté par la commission de contrôle budgétaire dans un ou plusieurs secteurs de l'assurance soins de santé.

Au plus tard trente jours après l'information relative au dépassement ou au risque de dépassement significatif donnée par la Commission de contrôle budgétaire, cette dernière évalue les suites données à sa constatation et fait rapport aux Ministres des Affaires sociales et du Budget, au Conseil général, au Comite de l'Assurance et à la commission de conventions ou d'accords concernée.

Si les mesures de correction ne sont pas prises ou si elles sont insuffisantes, les honoraires, les prix, les autres montants concernés et/ou les tarifs de remboursement seront modifiés au maximum à concurrence du dépassement par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres.

§3 bis . Après avoir pris connaissance du rapport visé au dernier alinéa du §3, le Roi prend, si les mesures de correction telles que visées aux §§2 et 3 ne sont pas prises en temps opportun ou si elles sont insuffisantes pour réaliser l'objectif budgétaire annuel partiel, par arrêté ministériel délibéré en Conseil des ministres, des mesures de correction jusqu'à concurrence au maximum du dépassement escompté.

La prise des mesures de correction ne peut être invoquée ni par une des parties ayant conclu la convention ou l'accord, ni par le dispensateur individuel qui y adhère pour dénoncer cette convention, cet accord ou cette adhésion.

§4. Le Roi détermine ce qu'il faut entendre par dépassement significatif ou risque de dépassement significatif de l'objectif budgétaire partiel ou des normes en matière de volume.

Il peut, dans ces dispositions, distinguer entre les deux groupes de dépenses qui sont visées à l'article 51, §8.

Dès que, conformément à l'article 40, §3, les objectifs budgétaires partiels d'un exercice suivant sont fixés et qu'un dépassement significatif ou un risque de dépassement significatif est constaté sur la base des données de l'exercice en cours ou d'une partie de cet exercice, la Commission de Contrôle budgétaire examine si un dépassement ou un risque de dépassement est attendu au cours de l'exercice suivant.

Le budget global de moyens financiers pour certaines prestations visées à l'article 34 est assimilé, pour l'application des dispositions prises en exécution de l'alinéa 1^er, à un objectif budgétaire partiel, sauf pour les budgets globaux qui font partie d'un objectif budgétaire partiel fixé conformément à l'article 40, §3.

§5. La Commission de contrôle budgétaire peut transmettre au Conseil général, dans le cadre du rapport visé au §3, alinéas 2 et 6, une proposition relative à l'opportunité de prendre des mesures de correction et relative à la mesure dans laquelle elles doivent être prises. Elle peut à cet effet, tenir compte entre autres de changements survenus dans le laps de temps s'écoulant entre la date de prestation et la date de comptabilisation, qu'elle constate sur la base des données visées à l'article 206, §5, ou de toute autre donnée. Le Roi peut déterminer selon quels paramètres les changements dans le laps de temps s'écoulant entre la date de prestation et la date de comptabilisation peuvent être pris en considération pour définir ce que l'on entend par dépassement significatif ou risque de dépassement significatif de l'objectif budgétaire partiel. Dans son rapport, la Commission de contrôle budgétaire tient également compte de la partie des objectifs budgétaires partiels visés à l'article 40, §3, alinéa 2.

§6. Les moyens financiers supplémentaires issus des économies réalisées à l'intérieur d'un secteur par rapport à l'objectif budgétaire annuel ou à une partie de celui-ci ne peuvent être affectés qu'à la prise en charge de prestations non ou insuffisamment couvertes à l'intérieur du secteur précité et ce, dans les limites et aux conditions fixées par le Roi.

Les commissions d'accords ou de conventions concernées peuvent formuler, auprès du Conseil général, des propositions d'affectation des moyens visés à l'alinéa précédent. Le Conseil général se prononce sur les propositions précitées dans le cadre de ses compétences budgétaires et de politique génerale.

§7. Chaque commission de conventions ou d'accords tient à jour l'inventaire de toutes les modifications ayant une incidence sur les dépenses relatives aux prestations pour lesquelles elle est compétente. Pour les prestations qui ne font pas l'objet d'une convention ou d'un accord, cet inventaire est tenu à jour par le Service des soins de santé. Ces modifications financières sont enregistrées en termes budgétaires et en montants réels calculés sur les deux premières années de leur application.

Après avis de la Commission de contrôle budgétaire, ces inventaires sont soumis à l'approbation du Conseil général.

§8. Les procédures et les mécanismes de correction, fixés dans le présent article, s'appliquent séparément aux dépenses afférentes à l'objectif budgétaire annuel global qui résulte de l'application de l'article 40, §1^er, alinéa 3 d'une part, et aux dépenses exceptionnelles et particulières qui sont fixées par le Roi, en application du même paragraphe de l'article 40 d'autre part, dans la mesure où les deux groupes de dépenses peuvent être distingués. Le Conseil général determine, après l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, quelles dépenses sont ou ne sont pas discernables.

§1^er. Des accords prévoyant le paiement forfaitaire des prestations peuvent être conclus entre les organismes assureurs et les dispensateurs de soins pratiquant les tarifs d'honoraires de la convention ou de l'accord visé à l'article 50.

Les parties concernées par un accord forfaitaire doivent respecter les dispositions qui régissent leurs rapports dans le cadre de la présente loi coordonnée.

Le Roi fixe, après avis de la commission composée en application des dispositions de l'alinéa 5, et du Comité de l'assurance, les règles en vertu desquelles ces accords sont conclus et détermine les normes selon lesquelles la charge des forfaits est répartie entre les organismes assureurs.

Les accords concernant le forfait sont conclus au sein d'une commission présidée par le fonctionnaire-dirigeant du Service des soins de santé ou par son délégué, et composée par des représentants des organismes assureurs d'une part et les dispensateurs de soins visés par l'accord d'autre part. La conclusion finale de l'accord n'est acquise que si le vote réunit les deux tiers des organismes assureurs; l'accord ainsi conclu engage tous les organismes assureurs. Ils sont soumis à l'avis du Comité de l'assurance et a l'approbation du Ministre.

La composition et les règles de fonctionnement de la commission concernant l'avis visé à l'alinéa 3 et concernant l'application des règles, notamment pour ce qui est du calcul et du paiement des montants forfaitaires, sont fixées par le Roi.

§2. En cas de dépassement d'honoraires constaté à plusieurs reprises dans le chef des personnes ayant adhéré ou étant réputées avoir adhéré à une convention ou à un accord, l'organe au sein duquel la convention ou l'accord a été réalisé peut décider à leur égard de supprimer ou de diminuer les avantages octroyés en vertu de l'article 54.

§3. Les contestations qui ont pour objet les droits et obligations résultant des conventions, accords ou documents visés aux articles 42 et 50, entre les institutions de soins ou les dispensateurs de soins qui ont adhéré à un accord ou une convention ou qui n'ont pas notifié leur refus d'adhésion à ces accords ou documents et les assurés ou les organismes assureurs, sont de la compétence du tribunal du travail.

Elles sont introduites suivant la procédure fixée par l'article 704, §2, du Code judiciaire dans les deux ans qui suivent le fait ou la décision contestés.

Par dérogation aux articles 81 et 104 du Code judiciaire, les chambres qui connaissent de ces litiges se composent d'un juge au tribunal du travail ou d'un conseiller à la cour du travail.

Tout débat est précédé d'une tentative de conciliation.

§1^er. Les dispensateurs de soins dont les prestations donnent lieu à une intervention de l'assurance sont tenus de remettre aux bénéficiaires ou, dans le cadre du régime du tiers payant, aux organismes assureurs, une attestation de soins ou de fournitures ou un document équivalent dont le modèle est arrêté par le Comité de l'assurance, où figure la mention des prestations effectuées; pour les prestations reprises à la nomenclature visée à l'article 35, §1^er, cette mention est indiquée par le numéro d'ordre à ladite nomenclature ou de la manière déterminée dans un règlement pris par le Comité de l'assurance sur la proposition du Conseil technique compétent en fonction de la nature des prestations.

Toutefois, les documents dont question a l'alinéa précédent ne pourront pas être délivrés pour les prestations effectuées pendant la durée de l'interdiction d'intervention dans le coût des prestations de santé visée à l'article 156.

Les organismes assureurs ne peuvent accorder de remboursement si l'attestation de soins ou de fournitures ou le document en tenant lieu ne leur est remis.

Le dispensateur de soins est tenu de remettre ces documents dès que possible et au plus tard dans un délai fixé par le Roi. Une amende administrative de 1 000 à 10 000 francs est infligée pour chaque infraction commise par le dispensateur de soins.

Lorsque, dans le délai de trois ans à compter de la date à laquelle une amende administrative lui a été infligée, le contrevenant commet une infraction de même nature que celle qui a donné lieu à l'application d'une amende administrative, le montant de l'amende infligée précédemment est chaque fois doublé.

Le Roi fixe le montant de l'amende administrative ainsi que la procédure relative à la constatation des infractions et au prononcé des amendes administratives.

Le produit de ces amendes est versé à l'Institut, secteur des soins de santé.

Le Roi peut fixer les conditions et les modalités de paiement de l'intervention de l'assurance au bénéficiaire ou à ses représentants. Il peut également préciser quelles sont les personnes qui ne peuvent agir en qualité de représentant.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis du Comité de l'assurance, les conditions et règles conformément auxquelles, pour les prestations de santé qu'Il détermine, le régime du tiers payant est autorisé, interdit ou obligatoire. Est nulle, toute convention qui déroge à la réglementation édictée par le Roi en exécution de la présente disposition.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis du Comité de l'assurance, les conditions et règles spécifiques par lesquelles le bénéfice du régime du tiers payant pour les prestations de biologie clinique dispensées aux bénéficiaires non hospitalisés peut être accordé ou retiré par les organismes assureurs aux laboratoires visés à l'article 63.

Il est interdit aux mutualités, unions nationales et organismes assureurs de faire fonctionner dans des établissements de soins de santé des guichets auxquels le paiement de l'intervention de l'assurance soins de santé peut être obtenu, de quelque manière que ce soit.

Le Roi peut, par un arrêté délibéré en Conseil des ministres, fixer les conditions et les cas dans lesquels une obligation de paiement de l'intervention de l'assurance par l'organisme assureur s'applique vis-a-vis de certaines catégories de dispensateurs de soins, qui apportent la preuve qu'ils ont utilisé la carte d'identité sociale de l'assuré social conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 18 décembre 1996 portant des mesures en vue d'instaurer une carte d'identité sociale à l'usage de tous les assurés sociaux, en application des articles 38, 40, 41 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, ou qui fournissent la preuve qu'ils ont consulté les données d'identité et d'assurabilité des assurés sociaux, précisées par Lui, et qui ont appliqué le régime du tiers payant conformément aux données figurant sur la carte d'identité sociale ou conformément aux données d'identité et d'assurabilité précitées. Cette obligation de paiement ne vaut que vis-à-vis des dispensateurs de soins qui ont observé les dispositions légales ou réglementaires; l'obligation de paiement susmentionnée vis-à-vis des dispensateurs de soins n'enlève en outre rien à la possibilité de réclamer à l'assuré les interventions qui auraient été octroyées indûment, conformément aux dispositions de l'article 164.

§2. L'Institut a la responsabilité exclusive de l'impression et de la distribution des attestations de soins visées au §1^er et des vignettes de concordance, établies en vertu des articles 320 et 321 du Code des impôts sur les revenus 1992. Les attestations et vignettes sont fournies sur commande des dispensateurs de soins et contre paiement préalable.

§3. L'Institut peut octroyer une concession pour la gestion des commandes, l'impression et la distribution des attestations de soins et des vignettes de concordance, ainsi que pour la réception du paiement.

§4. L'Institut communique au service compétent du SPF Finances les éléments que le concessionnaire est tenu de lui transmettre, relatifs aux commandes et fournitures des attestations de soins et vignettes de concordance visées au §2.

Tant l'Institut que le concessionnaire sont tenus au respect de la législation relative à la protection de la vie privée au sujet des données à caractère personnel dont ils ont connaissance en raison de l'exercice des missions décrites au présent article.

§1^er. Le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste, de la Commission nationale dento-mutualiste, de la Commission permanente chargée de négocier et de conclure la convention nationale entre les pharmaciens et les organismes assureurs ou de la Commission de convention chargée de négocier et de conclure la convention nationale entre les kinésithérapeutes et les organismes assureurs, instituer un régime d'avantages sociaux pour les médecins ou les praticiens de l'art dentaire qui sont réputés avoir adhéré aux termes des accords visés à l'article 50, §1^er, ou pour les pharmaciens ou les kinésithérapeutes qui adhèrent à la convention qui les concerne et qui en demandent le bénéfice, selon des modalités proposées par la Commission permanente ou la Commission de convention susvisée.

Ces avantages peuvent consister notamment dans une participation de l'Institut dans les primes ou cotisations pour des contrats garantissant un revenu de remplacement en cas d'invalidité ou pour des conventions de pension qui répondent aux conditions fixées a l'article 46, §1^er, de la loi-programme du 24 décembre 2002, ou pour des régimes de pension ou a défaut de tels régimes, pour des contrats souscrits auprès d'un organisme de pension agréé en application de l'article 22 de la loi du 12 juillet 1957 relative à la pension de retraite et de survie des employés, pour autant que ces régimes ou contrats satisfassent à la condition visée à l'article 46, §1^er, précité. Les primes ou cotisations ne peuvent être versées qu'aux entreprises ou organismes visés à l'article 2, §1^er, et §3, 4°, 5° et 6°, de la loi du 9 juillet 1975 relative au contrôle des entreprises d'assurances.

Le Roi peut déterminer sous quelles conditions et selon quelles modalités les primes ou cotisations de l'Institut peuvent être versées. Il peut fixer les conditions en matière d'activité minimale auxquelles les médecins, les praticiens de l'art dentaire, les pharmaciens et les kinésithérapeutes doivent satisfaire pour avoir droit aux avantages sociaux. Il peut fixer les modalités de contrôle de ces conditions et déterminer la procédure pour la récupération de la participation de l'Institut s'il n'est pas satisfait aux conditions.

Le Roi peut déterminer sous quelles conditions et selon quelles modalités la participation de l'Institut peut être versée sous la forme d'avances aux institutions avec lesquelles sont conclus les contrats précités.

§2. Sans préjudice des dispositions du troisième alinéa de ce paragraphe, les médecins, dentistes, pharmaciens et kinésithérapeutes qui ne sont pas assujettis à l'arrêté royal n ° 38 du 27 juillet 1967 organisant le statut social des travailleurs indépendants, et qui ont adhéré aux accords ou conventions définis au §1^er, alinéa 1^er, peuvent verser des cotisations dans le cadre d'un contrat d'assurance retraite et d'assurance décès remplissant les conditions définies au §1^er, alinéa 2.

Ces cotisations ont, pour l'application du Code des impôts sur les revenus 1992, le caractère de cotisations dues en application de la législation sociale, dans le sens de l'article 52, 7°, du Code des impôts sur les revenus 1992, pour autant que ces cotisations, n'excédent pas le montant de la cotisation maximale prévue par les articles 44, §2, et 46, §1^er, de la loi-programme (I) du 24 décembre 2002.

Les médecins, dentistes, pharmaciens et kinésithérapeutes visés au §1^er qui exercent en outre une activité professionnelle en tant qu'indépendant, visée à l'article 12, §2, de l'arrêté royal n° 38 du 27 juillet 1967 organisant le statut social des travailleurs indépendants, entrent également en ligne de compte pour cet avantage relatif à la partie de leurs revenus professionnels pour laquelle ils ne sont pas assujettis à l'arrêté royal n° 38 précité.

Le montant total vis-à-vis duquel la limite visée à l'article 59, alinéa 3, du Code des impôts sur les revenus 1992, doit s'apprécier, comprend les pensions constituées par les cotisations définies au §2, alinéa 1^er.

§3. En sus des avantages accordés dans le cadre du statut social des médecins conformément aux dispositions susvisées, le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste, accorder des avantages supérieurs ou d'autres avantages à toutes ou certaines catégories de médecins réputés avoir adhéré aux termes de l'accord et déterminer les conditions et les règles d'application les concernant.

Cette dépense est, dans les limites budgétaires fixées par le gouvernement, imputée au budget des frais d'administration de l'Institut et est prise en charge intégralement par le secteur des soins de santé.

§1^er. Le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste, fixer les conditions et les règles suivant lesquelles une indemnité peut être accordée pour les candidats-médecins généralistes et les maîtres de stage en médecins générale.

§2. Le Roi peut, après avis de la Commission nationale dento-mutualiste, fixer les conditions et les règles suivant lesquelles une indemnité peut être accordée aux maîtres de stage en dentisterie (générale, orthodontie et parodontologie).

§3. Les montants des indemnités prévues aux §§1^er et 2 sont fixées par le Roi. Les dépenses résultant du payement de ces montants sont imputées intégralement au budget des frais d'administration du Service des soins de santé de l'Institut.

§4. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, créer un fonds d'impulsion pour la médecine générale en vue de financer l'installation ou le regroupement des médecins généralistes, dont les dépenses sont à charge du budget de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les modalités de fonctionnement de ce fonds.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, charger l'Institut de prendre a charge du budget de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités les frais résultant de mesures prises en vue d'augmenter ou de réduire le nombre de kinésithérapeutes.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les modalités d'application du présent article.

§1^er. Le Comité de l'assurance peut conclure des conventions pour des enquêtes et des études comparatives de certains modèles de dispensation et de financement des soins de santé. Les dépenses y afférentes sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut et sont prises en charge intégralement par le secteur des soins de santé.

§2. Dans les conditions a fixer par le Roi et par dérogation aux dispositions générales de la présente loi coordonnée et de ses arrêtés d'exécution, le Comité de l'assurance peut conclure des conventions qui sont limitées dans le temps et/ou dans leur champ d'application et qui ont pour but:

1° d'accorder un remboursement pour des modèles spéciaux de prescription de dispensation et de paiement de soins de santé à caractère expérimental;

2° d'octroyer une intervention à des centres spécialisés pour le financement de traitements pharmaceutiques qui ne sont pas remboursables en application de la liste visée à l'article 35 bis , mais qui présentent un caractère innovateur, qui répondent à une nécessité sociale et qui possèdent une valeur et une efficacité cliniques. Cette intervention est liée à un rapport ainsi qu'à une évaluation scientifiques;

3° d'accorder une intervention aux dispensateurs de soins qui développent des projets en matière de coordination des soins dispensés en vue de détecter de manière précoce, d'éviter ou de retarder toute complication et de traiter les affections chroniques qui requièrent une approche pluridisciplinaire;

4° d'octroyer une intervention pour le paiement de vaccins dans le cadre de programmes de prévention à caractère national.

Les dépenses qui accompagnent les conventions en question sont imputées au budget prévu pour les frais d'administration de l'Institut et sont intégralement prises en charge par le secteur des soins de santé.

§3. L'assurance soins de santé intervient au maximum à hauteur de 27 659 milliers d'euros dans les prestations de santé dispensées à partir du 1^er janvier 2005, dans les établissements de soins visés à l'article 34, 6°, 11°, 12°, et 18°, ainsi que dans les établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle, aux personnes visées aux articles 14 et 18 de la loi du 1^er juillet 1964 de défense sociale à l'égard des anormaux, des délinquants d'habitude et des auteurs de certains délits sexuels.

Les conditions d'octroi de cette intervention sont arrêtées par le Roi. Dans les limites fixées par Lui, des conventions particulières sont conclues par les ministres qui ont les Affaires sociales, la Santé publique et la Justice dans leurs attributions avec les établissements de soins concernés.

Pour l'année 2005, ces dépenses sont imputées au budget prévu pour les frais d'administration de l'Institut et sont intégralement prises en charge par le secteur des soins de santé.

§3 bis . Le Roi détermine sur proposition du Ministre les conditions dans lesquelles l'Institut octroie une intervention financière au SPF Justice pour couvrir les prestations visées à l'article 34 de cette loi, octroyées à l'occasion d'une admission dans un établissement hospitalier visée à l'article 34, alinéa 1^er, 6°, ou d'une hospitalisation de jour telle que visée par la convention nationale entre les organismes assureurs et les établissements hospitaliers, délivrées à la demande d'un médecin de prison aux détenus se trouvant dans les établissements pénitentiaires.

Le Roi détermine sur proposition du Ministre les conditions dans lesquelles l'Institut octroie une intervention financière au SPF Justice pour couvrir les frais liés à la délivrance des médicaments et les dispositifs médicaux achetés par la direction générale des prisons aux détenus se trouvant dans les établissements pénitentiaires.

Les dépenses visées aux §§1^er et 2 sont imputées au budget des frais de fonctionnement de l'Institut. Ces dépenses qui s'appliquent aux prestations délivrées à partir du 1^er janvier 2006 sont limitées à un montant maximum de 9 340 000 EUR pour l'année 2006.

§4. Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le ministre peut conclure des conventions ayant pour but d'octroyer une intervention dans l'installation et les frais de fonctionnement de postes, organisés par les cercles de médecine générale, les autorités locales et un ou plusieurs hôpitaux, qui délivrent des soins urgents de médecine générale. Ces postes sont situés dans la Région de Bruxelles-capitale et dans les communes de plus de 150 000 habitants situées en Région flamande et en Région wallonne. Les dépenses y afférentes sont imputées intégralement au budget des soins de santé et sont définies annuellement dans le cadre de l'objectif budgétaire global.

§5. Le ministre peut conclure des conventions avec des services de soins infirmiers à domicile visés à l'article 34, alinéa 1^er, 1°, b) , inscrits sur la liste visée à l'article 127, §1^er, b) , afin d'assurer le remboursement des prestations visées à l'article8 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvise, et effectués par des aides soignants visées à l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 susvisé.

Les conditions suivantes doivent être réunies pour l'application du présent article :

1° les conventions susmentionnées ne peuvent être conclues qu'avec des services bénéficiant de l'intervention forfaitaire prévue à l'article 37, §13;

2° les aides soignants susmentionnés ne peuvent travailler :

a)  que sous le contrôle et l'autorité effectifs du responsable infirmier visé à l'article 1er, §2, a) , de l'arrêté royal du 16 avril 2002 fixant l'intervention forfaitaire de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités pour les coûts spécifiques des services de soins infirmiers à domicile et les conditions d'octroi de cette intervention;

b)  qu'avec les dispensateurs de soins repris sur la liste comportant l'effectif du personnel repris à l'article 1er, §3, de l'arrêté royal du 16 avril 2002 susvisé;

3° le nombre maximal d'ETP d'aides soignants ne peut être supérieur à la moitié du nombre d'ETP praticiens de l'art infirmier du service de soins infirmiers à domicile susmentionné. La notion d'ETP doit être comprise comme prévu à l'article 4 de l'arrêté royal du 16 avril 2002 susvisé;

4° dans le cadre de la délegation prévue dans l'arrêté royal du 12 janvier 2006 fixant les activités infirmières qui peuvent être effectuées par des aides soignants et des conditions dans lesquelles ces aides soignants peuvent poser ces actes, les praticiens de l'art infirmier effectuent des passages de contrôle. Il est entendu que lors du passage de contrôle, le praticien de l'art infirmier doit effectuer les soins lui-même, en présence si nécessaire de l'aide soignant.

Le nombre de passages de contrôle minimum est fixé comme suit :

a)  dans le cadre des toilettes deux fois par semaine dont les conditions d'attestation sont citées à l'article 8, §6, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvisé, le passage de contrôle doit être effectué une fois par mois;

b)  dans le cadre des toilettes sept fois par semaine dont les conditions d'attestation sont citées à l'article 8, §6, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvisé, le passage doit être effectué deux fois par mois;

c)  dans le cadre des thérapies de compression visées à l'article 8 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvisé, le passage doit être effectué deux fois par mois;

d)  dans le cadre des honoraires forfaitaires, dits forfaits A, pour les patients dont l'état de dépendance répond aux critères fixés à l'article 8 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvisé, un passage de contrôle hebdomadaire doit être effectué;

e)  dans le cadre des honoraires forfaitaires, dits forfaits B, pour les patients dont l'état de dépendance répond aux critères fixés à l'article 8 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvisé, deux passages de contrôle hebdomadaire doivent être effectués;

f)  dans le cadre des honoraires forfaitaires, dits forfaits C, pour les patients dont l'état de dépendance répond aux critères fixés à l'article 8 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvisé, un passage de contrôle journalier doit être effectué, et ce, lors de la première visite chez le patient.

L'aide soignant ne peut, dans le cadre des honoraires forfaitaires, dits forfaits C, pour les patients dont l'état de dépendance répond aux critères fixés à l'article 8 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvise, effectuer, sans la présence du praticien de l'art infirmier, que la deuxième visite obligatoirement prévue à l'article 8 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvisé.

Toutes les prestations aux patients palliatifs visés au à l'article 8, §5 bis , de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvisé, ne peuvent être effectuées par l'aide soignant qu'en présence du praticien de l'art infirmier.

Les conventions susvisées peuvent déroger aux dispositions :

a)  de l'article 8, §11, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvisé afin de permettre l'attestation des prestations visées par le présent paragraphe effectuées par l'aide soignant;

b)  de l'article 8, §4, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvisé concernant la prestation de base.

Les conventions susvisées peuvent également déroger aux dispositions de l'article 3 de l'arrêté royal du 16 avril 2002 susvisé.

Le remboursement des prestations visées à l'alinéa 1^er ne peut être octroyé que dans la mesure où les services de soins infirmiers à domicile liés par une convention participent à l'évaluation de cette convention.

Les dépenses y afférentes sont imputées intégralement au budget des soins de santé.

§6. L'assurance soins de santé intervient dans les coûts liés à l'enregistrement des traitements de substitution.

Les conditions d'octroi de cette intervention sont arrêtées par le Roi. Dans les limites fixées par Lui, une convention particulière peut être conclue par les ministres qui ont les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions avec l'Institut de Pharmaco épidemiologie de Belgique.

Ces dépenses sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut et sont intégralement prises en charge par le secteur des soins de santé.

§1^er. Par dérogation aux dispositions de la présente loi coordonnée et de ses arrêtes d'exécution, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, après avis du Conseil général et de la Commission de conventions ou d'accords concernée, fixer annuellement un budget global de moyens financiers pour les prestations de l'article 34 qu'il détermine et qui sont dispensées à des bénéficiaires admis dans les établissements hospitaliers qu'il désigne et qui sont visés à l'article 2 de la loi sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987.

§2. Le budget global visé au §1^er peut se composer d'un ou de plusieurs budgets partiels.

§3. Le budget global visé au §1^er peut porter sur:

1° soit l'ensemble de l'activité de l'hôpital;

2° soit une partie de l'activité de l'hôpital;

3° soit l'activité effectuée dans le cadre d'un programme de soins visé à l'article 9 ter de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.

§4. Le Roi fixe, après avis du Comité de l'assurance, les conditions et les règles concernant la période de référence, période pour laquelle le budget global ou les budgets partiels sont octroyés et les critères, modalités et paramètres suivant lesquels le budget global ou les budgets partiels peuvent être fixés, liquidés ou adaptés par hôpital.

§5. Le Roi peut étendre les dispositions précitées aux prestations dispensées dans des hôpitaux à des bénéficiaires non hospitalises.

§6. Le Roi détermine dans quelle mesure et pour quelles prestations dispensées aux patients hospitalisés, l'octroi du budget global exclut ou limite une intervention spécifique de l'assurance soins de santé.

Le Roi détermine aussi les prestations dispensées dans l'hôpital en question qui sont couvertes par le budget global pendant une période précédant ou suivant l'hospitalisation, qu'Il détermine.

§7. Le Roi fixe le montant pouvant être mis à charge des bénéficiaires pour les prestations couvertes par les forfaits.

§1^er. Par dérogation aux dispositions de cette loi et de ses arrêtes d'exécution, des montants de référence sont appliqués annuellement par admission pour l'intervention de l'assurance octroyée à des bénéficiaires hospitalisés, en ce qui concerne les groupes de prestations visées au §8, pour autant que celles-ci figurent dans les groupes APR-DRG visés au §9. Est entendu par groupe APR-DRG: la classification des patients en groupes diagnostiques tels que décrits dans le manuel « All Patient Refined Diagnosis Related Groups, Definition manuel, version 15.0 ».

Le Roi peut étendre l'application des montants de référence aux prestations dispensées au cours d'un séjour en milieu hospitalier qui donne lieu au paiement d'un forfait de journée comme visé dans l'accord en vigueur en application de l'article 46, ou au cours de tout séjour donnant lieu au paiement d'un prix de journée d'entretien. En application pour la première fois pour les calculs des montants de référence pour l'année 2003.

§2. Ces montants de référence sont calculés pour les groupes APR-DRG visés au §1^er pour les classes 1 et 2 de gravité clinique et après suppression des « outliers » de type 2 visés dans les arrêtés pris en exécution de l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.

§3. Les montants de référence concernés sont égaux à la moyenne des dépenses annuelles par admission, majorée de 10 %, et sont basés sur les données visées à l'article 206, §2, de la présente loi et à l'article 156, §2, alinéa 2, de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales.

§4. Les montants de référence concernés sont calculés annuellement par la cellule technique visée à l'article 155 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales, sur la base des données dont il est question au §3 concernant les prestations visées au §1^er.

Les montants de référence sont communiqués à la structure multipartite en matière de politique hospitalière visée à l'article 153 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales et sont fixés par arrêté royal.

Les montants de référence annuels par admission sont fixés pour la première fois pour l'année 2003 et sont calculés sur la base des données visées à l'alinéa 1^er concernant les admissions qui prennent fin après le 30 septembre 2002 et avant le 1^er janvier 2004.

§5. Lorsque les dépenses réelles relatives à l'ensemble des admissions visées au §1^er, en tenant compte des limitations visées au §2, dépassent dans un hôpital de 10 p.c. au moins les dépenses de référence calculées conformément au §4, la différence est remboursée par l'hôpital à l'Institut, à charge des honoraires portés en compte à l'assurance. Pour les admissions qui prennent fin après le 31 décembre 2004, cette disposition s'applique dès que les dépenses réelles pour l'ensemble des admissions dans un hôpital visées au §1^er dépassent les dépenses de référence calculées conformément au §4.

Pour les admissions qui prennent fin après le 31 décembre 2005, le mode de calcul modifié suivant, scindé en deux parties, s'applique:

a. Sélection des hôpitaux qui entrent en ligne de compte pour la réclamation effective des montants à rembourser:

– calcul par hôpital des différences entre, d'une part, les dépenses réelles afférentes aux admissions telles que visées à l'alinéa précédent et, d'autre part, les dépenses de référence calculées selon les modalités telles que mentionnées au §2 et au §3;

– totalisation par hôpital des résultats positifs et négatifs de ces calculs; seuls les hôpitaux pour lesquels le résultat de cette totalisation est positif entrent en ligne de compte pour le remboursement.

b. Calcul des montants effectifs à rembourser pour les hôpitaux sélectionnés sous a.:

– recalcul par hôpital des différences entre, d'une part, les dépenses réelles afférentes aux admissions telles que visées à l'alinéa précédent et, d'autre part, la dépense médiane correspondante, par APR-DRG, par degré de gravité clinique 1 ou 2 et par groupe de prestations;

– toutes les différences positives des calculs effectués ci-dessus par hôpital constituent les montants effectifs à rembourser pour les hôpitaux sélectionnés sous a., pour autant que la somme de ces différences positives soit supérieure à 1 000 EUR.

L'Institut calcule les montants à rembourser sur la base des données fournies par la cellule technique et communique le résultat du calcul aux hôpitaux. Le Roi détermine les délais et les modalités de calcul et de communication des montants concernés, la façon dont ils sont remboursés par l'hôpital à l'assurance soins de santé et leur comptabilisation par les organismes assureurs. Pour les admissions qui prennent fin avant le 1^er janvier 2006, cette imputation est limité aux groupes APR-DRG visés au §9, 1°.

Les montants à rembourser par l'hôpital sont partagés entre le gestionnaire de l'hôpital et les médecins hospitaliers, conformément au règlement visé à l'article 135, 1°, alinéa 2, ou à l'article 136, alinéa 1^er, de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, modifiée par la loi du 14 janvier 2002.

Le Comité de l'assurance est chargé du règlement des contentieux relatifs au calcul des montants à rembourser, selon la procédure fixée par le Roi.

Le Roi détermine notamment le délai dans lequel l'hôpital concerné introduit une demande au Comité de l'assurance, le contenu et la forme de cette demande, le délai dans lequel, et les modalités selon lesquelles le Comité de l'assurance prend sa décision, ainsi que les modalités selon lesquelles la décision est portée ensuite à la connaissance de l'hôpital concerné.

§6. Le Roi fixe les modalités et le mode de tarification des montants visés au §5, en vue de la clôture des comptes de l'assurance soins de santé et de l'application des dispositions en matière de responsabilité financière des organismes assureurs.

§7. Lorsque, pour plus de la moitié des groupes APR-DRG, visés au §9, relevés dans un hôpital, les dépenses réelles relatives à l'ensemble des admissions visées au §1^er dépassent de 10 % les dépenses des montants de référence calculés conformément au §4, les données relatives aux institutions concernées sont, après que ces institutions ont eu la possibilité de transmettre leurs observations au Comité de l'assurance en vue de leur correction éventuelle, rendues publiques par l'Institut sur l'adresse internethttp://www.inami.fgov.be, sans préjudice de l'application du §5.

§8. Les groupes de prestations suivants sont pris en considération:

1° Les prestations reprises à l'article 3, §1^er, A, II, et C, I, à l'article 18, §2, B, e) , et à l'article 24, §1^er, excepté les remboursements forfaitaires, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;

2° Les prestations reprises à l'article 17, §1^er, 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 17 bis en 17 ter , excepté les remboursements forfaitaires et les angiographies, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité. Pour les admissions qui prennent fin après le 31 décembre 2005, les angiographies sont comprises dans les calculs.

3° Les prestations reprises à l'article 3, excepté les prestations en biologie clinique, à l'article 7, à l'article 11, à l'article 20 et à l'article 22, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité.

§9. Les groupes de diagnostic sont constitués sur la base des « All Patients Refined Diagnosis Related Groups, Definitions Manual, Version 15.0  »:

1° APR-DRG 73 - Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, APR-DRG 97 - Adenoidectomie et amygdalectomie, APR-DRG 179 - Ligature de veine et stripping, APR-DRG 225 - Appendicectomie, APR-DRG 228 - Cures de hernie inguinale et crurale, APR-DRG 263 - Cholécystectomie laparoscopique, APR-DRG 302 - Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieures sans trauma, si le code de nomenclature 289085 - Arthroplastie de la hanche avec prothèse totale cotyle et tête fémorale a été attesté, APR-DRG 302 - Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieurs sans trauma, si le code de nomenclature 290286 - Arthroplastie fémoro-tibiale avec prothèse articulée a été attestée, APR-DRG 313 - Interventions des membres inférieures et genoux excepté pied, si le code nomenclature 300344 - Arthroscopies thérapeutiques menisectomie partielle ou totale a été attesté, APR-DRG - 318 Enlèvement matériel de fixation interne, APR-DRG 482 - Prostatectomie transuretrale, APR-DRG 513 - Interventions sur utérus/annexes, pour carcinome in situ et affections bénignes, si le code de nomenclature 431281 - Hystérectomie totale, par voie abdominale a été attesté, APR-DRG 513 - Interventions sur utérus/annexes pour carcinome in situ et affections bénignes, si le code de nomenclature 431325 - Hystérectomie totale, par voie vaginale a été attesté, APR-DRG 516 - Ligature tubaire par voie laparoscopie, APR-DRG 540 - Césarienne, APR-DRG 560 - Accouchement par voie vaginale, APR-DRG 024 - Interventions sur les vaisseaux extra crâniens, APR-DRG 072 - Interventions extraoculaires sauf sur les orbites, APR-DRG 171 - Autres motifs pour le placement d'un pacemaker permanent, APR-DRG 176 - Remplacement d'un pacemaker ou défibrillateur, APR-DRG 445 - Interventions mineures sur la vessie et APR-DRG 517 - Dilatation et curetage, conisation;

2° APR-DRG 45 - Accident vasculaire cérébral avec infarctus, APR-DRG 46 - Accident vasculaire cérébral non spécifique avec occlusion précérébrale sans infarctus, APR-DRG 47 - Accident ischémique transitoire, APR-DRG 134 - Embolie pulmonaire, APR-DRG 136 - Affections malignes du système respiratoire, APR-DRG 139 - Pneumonie simple, APR-DRG 190 - Affections circulatoires avec infarctus, APR-DRG - 202 Angine de poitrine, APR-DRG 204 - Syncope et collapsus, APR-DRG 244 - Diverticulité et diverticulose, APR-DRG 464 - Lithiases urinaires, avec lithotripsie par ultrasons en APR-DRG 465 - Lithiases urinaires, sans lithotripsie par ultrasons.

§10. Afin de tenir compte de l'évolution dans les pratiques médicales et dans les différences de pratiques, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis de la Structure multipartite visée à l'article 153 de la loi précitée du 29 avril 1996, adapter les prestations visées au §8 et les groupes APR-DRG visés au §9.

Par dérogation aux dispositions de l'article 56 ter , un forfait à fixer par le Roi peut être appliqué conformément aux conditions à fixer par Lui, par admission à l'hôpital d'un bénéficiaire. Le présent forfait comporte des groupes de prestations à désigner par Lui, visés à l'article 56 ter , §§8 et 10 pour autant que ceux-ci aient trait aux groupes APR-DRG désignés par Lui, visés aux §§9 et 10 du même article.

Le Roi désigne les groupes de prestations et les groupes APR-DRG visés à l'alinéa 1^er, après avis de la structure multipartite visée à l'article 153 de la loi du 29 avril 1996, portant des dispositions sociales, émis dans un délai fixé par le ministre. A défaut d'avis dans ce délai, l'avis sera réputé donné.

§1^er. L'intervention dans les prestations de biologie clinique telle qu'elles sont précisées par le Roi, est fixée par hôpital pour les bénéficiaires hospitalisés, sur la base soit d'un forfait payé par journée d'hospitalisation soit d'un forfait par admission, soit sur la base de ces deux forfaits.

Le Roi peut toutefois stipuler que les prestations pour lesquelles le forfait est d'application ne sont honorées par le forfait que pour une partie à déterminer par Lui.

Les forfaits sont fixés par hôpital, en divisant le budget des moyens financiers octroyé à l'hôpital pour le forfait par journée et/ou le forfait par admission pour les prestations visées à l'alinéa 1^er, respectivement par un nombre de journées d'hospitalisation et un nombre d'admissions réalisées par l'hôpital pour l'année concernée.

§2. La Commission nationale médico-mutualiste formule des propositions soit d'initiative, soit à la demande du ministre, concernant les règles de calcul des forfaits dont question au §1^er. Ainsi la Commission formule des propositions visant à déterminer entre autres:

a)  la période pendant laquelle le budget est d'application, si celle-ci est inférieure à un an;

b)  les critères et les modalités de calcul du budget;

c)  les paramètres d'après lesquels le budget par hôpital peut être fixé, tenant compte du budget des moyens financiers pour l'ensemble du Royaume pour les prestations de biologie clinique pour les bénéficiaires hospitalisés, tel que visé dans l'article 59;

d)  les règles de fixation du nombre de journées et du nombre d'admissions visés au §1^er, dernier alinéa.

Le Roi peut fixer les règles pour le calcul des forfaits mentionnés au §1^er.

§3. Lorsque la Commission nationale médico-mutualiste n'a pas, suite à la demande du ministre, formulé de propositions dans les trente jours suivant la date de cette demande, ou si la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste ne permet pas de rester dans les limites du budget global des moyens financiers prévu pour l'ensemble du Royaume pour les prestations de biologie clinique aux patients hospitalisés, comme visé à l'article 59, ou si la proposition ne répond pas aux objectifs de la rétribution forfaitaire, le ministre peut formuler lui-même une proposition qu'il soumet pour avis à la Commission nationale médico-mutualiste. L'avis de la Commission nationale médico-mutualiste doit parvenir au ministre dans un délai de trente jours suivant la date de la demande du ministre. Si l'avis ne parvient pas au ministre dans le délai susvisé, il est censé être donné.

A l'issue de la procédure susvisée, le Roi fixe les règles.

§4. Les organismes assureurs payeront le ou les forfaits visé au §1^er au service qui assure la perception centrale des honoraires.

§5. L'octroi du ou des forfaits visé au §1^er empêche pour les prestations couvertes par ledit forfait toute intervention spécifique de l'assurance soins de santé dans les frais des prestations distinctes aux bénéficiaires hospitalisés au cours de leur hospitalisation, ainsi que dans les frais de prestations réalisées pendant une période avant et après l'hospitalisation à préciser par le Roi sauf pour la partie qui en vertu du §1^er, deuxième alinéa, n'est pas honorée par le ou les forfaits.

Sauf si les prestations de biologie clinique pour les patients hospitalisés sont payées partiellement sur base d'un ou d'honoraires forfaitaires, des attestations de soins telles que visées à l'article 53 ne doivent pas être délivrées pour les prestations payées au forfait.

Avant que soit précise la période visée à l'alinéa 1^er, le Ministre demande l'avis du Conseil technique médical, celui-ci dispose de 45 jours pour donner son avis.

§6. Aucun montant ne peut être mis à charge des bénéficiaires pour les prestations couvertes par le ou les forfaits visé au §1^er.

§1^er. En vue de la fixation, pour chaque hôpital, du budget des moyens financiers du forfait par journée d'hospitalisation et/ou du forfait par admission, le Ministre peut, conformément aux conditions et règles fixées par le Roi et dans un délai qu'Il détermine, demander de lui communiquer toutes les données statistiques et financières relatives aux prestations visées à l'article 57, §1^er, et faire contrôler l'exactitude des données.

§2. L'octroi du ou des forfaits visés au §1^er de l'article 57, peut, conformément aux règles fixées par le Roi, être subordonné en tout ou en partie à la communication qui doit être faite conformément au §1^er du présent article.

Le Roi fixe annuellement par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis du Conseil général et du Comité de l'assurance, le budget global des moyens financiers pour l'ensemble du Royaume pour les prestations de biologie clinique telles que fixées par Lui ainsi que la répartition de ce budget, selon que les prestations susmentionnées ont été dispensées à des bénéficiaires hospitalises ou non hospitalisés.

Les honoraires forfaitaires payables par hospitalisation de jour font partie du budget des prestations dispensées aux bénéficiaires hospitalisés.

A la partie se rapportant aux bénéficiaires non hospitalisés est ajoutée, en 2001, ayant tenu compte de l'entrée en vigueur des économies au 1^er mai 2000, la moitié des montants qui correspondent aux différences algébriques entre les budgets globaux des moyens financiers et les dépenses comptabilisées par les organismes assureurs pour les prestations en question, enregistrées au cours des années 1999 et 2000; l'autre moitié est ajoutée au cours de l'année 2002. En outre, en 2002, sera ajoutée à partir du 1^er juillet la moitie du montant correspondant à la différence algébrique répartie entre le budget global des moyens financiers et les dépenses comptabilisées par les organismes assureurs pour les prestations en question enregistrées pour l'année 2001; la seconde moitié sera ajoutée au cours des premiers six mois de 2003. Par dérogation aux dispositions prévues à l'alinéa 5, la différence enregistrée en 2001 est incorporée dans les montants forfaitaires par prescription dispensée à des bénéficiaires non hospitalisés, comme fixé par le Comité de l'assurance soins de santé; le taux des adaptations est fixé par le Conseil général, après avis de la Commission de contrôle budgétaire, et il est exécuté d'office. En 2004, à partir du 1^er juillet, sera ajoutée la moitié des différences algébriques enregistrées dans les années 2002 et 2003, l'autre moitié sera ajoutée au cours des premiers six mois de 2005; si pour la période 2002-2003, les dépenses comptabilisées par les organismes assureurs sont toutefois plus élevées que le budget global des moyens financiers le budget global des moyens financiers de 2003 sera, pour l'application du présent article, majoré de sa quote-part dans un montant global de 170 millions d'euros maximum; cette quote-part est calculée en tenant compte de la différence entre les dépenses réelles pour 2002 et la prévision budgétaire pour 2002, telle que définie dans l'article 5, alinéa 2, de l'arrêté royal du 5 août 1986 portant règlement général sur le budget et la comptabilité des organismes d'intérêt public appartenant à la catégorie D, visée par la loi du 16 mars 1954, diminuée de la quote-part dans le montant global de 170 millions d'euros maximum; cette quote-part est fixée par le Conseil général, après avis du Comite de l'assurance et de la Commission de contrôle budgétaire. A partir de 2006 (année T), annuellement, est ajoutée au 1^er janvier de chaque année la différence algébrique enregistrée pour l'année qui précède l'année précédente (année T-2).

A la partie se rapportant aux bénéficiaires hospitalisés est ajouté, à partir de l'année 2002, le montant qui correspond à la différence algébrique entre le budget global des moyens financiers et des dépenses comptabilisées par les organismes assureurs pour les prestations en question enregistrées au cours des années 1999 et 2000. En outre, à partir du 1^er juillet 2002, la moitié du montant correspondant a la différence algébrique constatée au cours de l'année 2001 y est ajoutée; l'autre moitié est ajoutée au cours des six premiers mois de 2003. Le calcul de la différence constatée en 2001, est incorporé, contrairement aux dispositions prévues dans l'alinéa 5, dans les montants forfaitaires par jour et par hospitalisation pour les bénéficiaires hospitalisés, comme il a été fixé par le Comité de l'assurance soins de santé; le taux des adaptations est déterminé par le Conseil général, après avis de la Commission de contrôle budgétaire et effectué d'office. En 2004, à partir du 1^er juillet, sera ajoutée la moitié des différences algébriques enregistrées dans les années 2002 et 2003; l'autre moitié sera ajoutée au cours des premiers six mois de 2005; si pour la période 2002-2003, les dépenses comptabilisées par les organismes assureurs sont toutefois supérieures au budget global des moyens financiers, le budget global des moyens financiers de 2003 sera, pour l'application du présent article, majoré de sa quote-part dans un montant global de 170 millions d'euros maximum; cette quote-part est calculée en tenant compte de la différence entre les dépenses réelles pour 2002 et la prévision budgétaire pour 2002, telle que définie dans l'article 5, alinéa 2, de l'arrêté royal du 5 août 1986 portant règlement général sur le budget et la comptabilité des organismes d'intérêt public appartenant à la catégorie D, visée par la loi du 16 mars 1954, diminuée de la quote-part dans le montant global de 170 millions d'euros maximum; cette quote-part est fixée par le Conseil général, après avis du Comité de l'assurance et de la Commission de contrôle budgétaire. A partir de 2006 (année T), annuellement, est ajoutée au 1^er janvier de chaque année la différence algébrique enregistrée pour l'année qui précède l'année précédente (année T-2).

Si ce montant est ajouté pour la partie se rapportant aux prestations dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, les valeurs Z et X, visées à l'article 61, sont fixées à 0 au cours de l'année pour laquelle la différence algébrique est prise en considération.

Le Roi fixe, après avis dans les dix jours ouvrables de la Commission nationale médico-mutualiste, les modalités selon lesquelles ces différences algébriques sont incorporées dans les montants forfaitaires visés aux articles 57, §1^er, et 60, §2.

Cette incorporation ne peut être invoquée ni par une des parties ayant conclu l'accord, ni par le dispensateur individuel qui y a adhéré, pour dénoncer cet accord ou cette adhésion.

Les différences algébriques précitées, qui se rapportent à des années à partir de l'année 2001, ne sont pas incorporées séparément pour les bénéficiaires non hospitalisés et pour les bénéficiaires hospitalisés lorsque les différences algébriques ont un signe différent et que les deux différences s'écartent de moins de 2 pour cent des budgets globaux des moyens financiers; dans ce cas, l'incorporation nette est incorporée dans la composante présentant l'écart nominal le plus important.

Les mécanismes de correction et les réductions visés à l'article 51, §§2 et 3, sont applicables, que l'incorporation visée au présent article ait lieu ou non.

§1^er. Le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste, prendre les mesures nécessaires en vue d'empêcher que le budget des moyens financiers pour l'ensemble du Royaume destiné aux prestations de biologie clinique dispensées a des patients non hospitalisés, telles que visées dans l'article 59, ne soit dépassé. Cet avis doit être transmis dans les 45 jours. Le Roi peut en outre, fixer les critères et les modalités selon lesquels les montants desquels le budget est dépassé ou sera dépassé par les laboratoires de biologie clinique sont récupérés auprès des laboratoires de biologie clinique, ainsi que les règles en fonction desquelles sont calculés les montants qui doivent être reversés dans les comptes de l'Institut.

§2. L'intervention dans les prestations de biologie clinique dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, telles que ces prestations sont précisées par le Roi, peut être fixée sur la base d'honoraires forfaitaires.

Le Roi peut toutefois stipuler que les prestations auxquelles le forfait est applicable ne sont honorées par le forfait que pour une partie à déterminer par Lui.

§3. La Commission nationale médico-mutualiste formule des propositions soit d'initiative, soit à la demande du ministre, concernant le mode de fixation du forfait dont il est question au §2, ses règles de calcul, ses modalités de paiement et toute autre disposition permettant la mise en oeuvre de ce forfait.

Le Roi peut fixer des règles permettant de mettre en oeuvre ce forfait.

§4. Lorsque la Commission nationale médico-mutualiste n'a pas, suite à la demande du ministre, formulé de propositions dans les trente jours suivant la date de cette demande, ou si la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste ne permet pas de rester dans les limites du budget global des moyens financiers prévu pour l'ensemble du Royaume pour les prestations de biologie clinique aux patients non hospitalisés, comme visé à l'article 59, ou si la proposition ne répond pas aux objectifs de la rétribution forfaitaire, le ministre peut formuler lui-même une proposition qu'il soumet pour avis à la Commission nationale médico-mutualiste. L'avis de la Commission nationale médico-mutualiste doit parvenir au ministre dans un délai de trente jours suivant la date de la demande du ministre. Si l'avis ne parvient pas au ministre dans le délai susvisé, il est censé être donné.

A l'issue de la procédure susvisée, le Roi fixe les règles.

§5. L'octroi du forfait empêche, en ce qui concerne les prestations qu'il couvre, toute autre intervention spécifique de l'assurance soins de santé dans le coût des prestations distinctes dispensées aux bénéficiaires non hospitalisés, sauf pour la partie qui, en vertu du §2, n'est pas honorée par le forfait.

Sauf si les prestations de biologie clinique concernées, dispensées aux bénéficiaires non hospitalisés, sont payées partiellement sur la base d'honoraires forfaitaires, les attestations de soins visées à l'article 53 ne doivent pas être délivrées pour les prestations payées au forfait.

§6. En vue de la fixation du forfait le Roi peut, conformément aux conditions et règles qu'il fixe, demander de communiquer au Service des soins de santé toutes les données statistiques et financières relatives aux prestations de biologie clinique dispensées aux bénéficiaires non hospitalisés.

L'octroi du forfait peut, conformément aux règles fixées par le Roi, être subordonné en tout ou en partie à la communication qui doit être faite conformément à l'alinéa précédent.

§7. En remplacement de la troisième phrase du §1^er, pour les prestations effectuées à partir du 1^er avril 1989, les montants desquels le budget est dépassé ou sera dépassé, sont récupérés auprès des laboratoires de biologie clinique selon les critères et modalités définis à l'article 61.

Dans ce cas, les montants récupérés par l'Institut conformément aux dispositions de la troisième phrase du §1^er, avant leur remplacement dans l'alinéa précédent, et à ses mesures d'exécution, restent acquis à concurrence des montants dus conformément à l'alinéa précédent.

§1^er. Pour l'application des §§1^er à 9, il y a lieu d'entendre par:

a)  « prestations de biologie clinique », toutes les prestations dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés qui sont visées aux articles 3, §1^er, A, II et C, I, 18, §2, B, e, et 24, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité.

b)  « budget global », le budget des moyens financiers pour les prestations de biologie clinique dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, fixé en application des dispositions de l'article 59;

c)  « dépenses de biologie clinique », le montant dû par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités pour les prestations de biologie clinique dispensées dans le courant d'un exercice déterminé;

d)  « dépenses de biologie clinique facturées », le montant pour les prestations de biologie clinique facturé par les laboratoires, conformément à la réglementation en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, pour les trimestres d'un même exercice cumulés jusque et y compris le trimestre pris en considération pour l'application du §5;

e)  « laboratoire », le laboratoire de biologie clinique agréé en application des dispositions de l'article 63, 3°;

f)  « le Service », le Service des soins de santé de l'Institut.

§2. Lorsque les dépenses de biologie clinique pour un exercice déterminé dépassent le budget global établi d'au moins 2 %, les laboratoires sont redevables à l'Institut d'une ristourne dont le montant est fixé conformément aux dispositions du §3.

Sans préjudice des dispositions du §7, les laboratoires payent à valoir sur ces ristournes des avances trimestrielles dont le montant est calculé conformément aux §§4 et 5.

§3. La ristourne est calculée sur la base des dépenses de biologie clinique du laboratoire concerné.

Pour les laboratoires, la ristourne est fixée à:

1° X fois 0,5 % pour la tranche des dépenses située entre 5 et 10 millions de francs;

2° X fois 1,25 % pour la tranche des dépenses située entre 10 et 25 millions de francs;

3° X fois 2,25 % pour la tranche des dépenses située entre 25 et 50 millions de francs;

4° X fois 3,50 % pour la tranche des dépenses située entre 50 et 100 millions de francs;

5° X fois 5 % pour la tranche des dépenses située entre 100 et 200 millions de francs;

6° X fois 7 % pour la tranche des dépenses située entre 200 et 400 millions de francs;

7° X fois 9 % pour la tranche des dépenses située au-delà de 400 millions de francs.

Le Roi fixe la valeur de X pour chaque exercice séparé, en fonction de la différence à récupérer pour cet exercice-là, entre les dépenses de biologie clinique et le budget global. La valeur de X ne peut en aucun cas dépasser 10.

§4. Pour le calcul des avances trimestrielles visées au §2, alinéa 2, le budget global est réparti en montants trimestriels qui sont calculés de façon cumulative, compte tenu du pourcentage inégal des dépenses facturées de chaque trimestre dans les dépenses totales facturées sur base annuelle. Le Roi fixe annuellement le pourcentage de cette quote-part.

Un paiement trimestriel est dû lorsque les dépenses totales de biologie clinique facturées pour l'ensemble des laboratoires:

– dépassent d'au moins 7 % le montant fixé pour le premier trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

– dépassent d'au moins 5 % le montant fixé pour le deuxième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

– dépassent d'au moins 3 % le montant fixé pour le troisième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

– dépassent d'au moins 2 % le montant fixé pour le quatrième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent.

§5. Le paiement trimestriel est calculé sur la base des dépenses de biologie clinique facturées par le laboratoire concerné pour les trimestres cumulés de cet exercice.

Il devient:

1° Z fois 0,5 % pour la tranche des dépenses située entre Y x 5 et Y x 10 millions de francs;

2° Z fois 1,25 % pour la tranche des dépenses située entre Y x 10 et Y x 25 millions de francs;

3° Z fois 2,25 % pour la tranche des dépenses située entre Y x 25 et Y x 50 millions de francs;

4° Z fois 3,50 % pour la tranche des dépenses située entre Y x 50 et Y x 100 millions de francs;

5° Z fois 5 % pour la tranche des dépenses située entre Y x 100 et Y x 200 millions de francs;

6° Z fois 7 % pour la tranche des dépenses située entre Y x 200 et Y x 400 millions de francs;

7° Z fois 9 % pour la tranche des dépenses située au-delà de Y x 400 millions de francs.

La valeur de Y est égale au pourcentage cumulatif pour le trimestre concerné, calculé sur la base des pourcentages fixés par arrêté royal en exécution des dispositions du §4, alinéa 1^er.

Le Roi fixe la valeur de Z pour chaque trimestre séparément en fonction de la différence à récupérer pour le trimestre concerné entre les dépenses de biologie clinique facturées pour ce trimestre et le montant fixé pour le même trimestre conformément aux dispositions du §4, alinéa 1^er. En aucun cas, la valeur de Z ne peut dépasser 10.

Le paiement trimestriel fixe conformément aux dispositions du deuxième alinéa est diminué des sommes versées à titre de paiement trimestriel par le laboratoire pour les trimestres précédents de l'exercice concerné.

§6. Le Service est chargé de fixer pour chaque laboratoire les avances trimestrielles visées au §5. Il informe le laboratoire concerné, par lettre recommandée à la poste, des montants dus à titre d'avance trimestrielle.

Le paiement trimestriel est payable dans les trente jours suivant la notification au laboratoire concerné. A l'expiration de ce délai, le laboratoire est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.

En cas de non-paiement dans le délai visé au précédent alinéa, les sommes encore dues rapportent un intérêt de retard de 12 % par an, à compter à partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement. Dans ce cas également, les organismes assureurs, à la demande du Service, retiennent, en garantie, jusqu'à concurrence des sommes dues, les montants totaux ou partiels des interventions de l'assurance soins de santé dus pour les prestations dispensées dans les laboratoires débiteurs et ce, jusqu'au jour de la notification à l'Institut d'une décision judiciaire définitive au fond passée en force de chose jugée, défavorable à l'Institut, concernant lesdits montants. Le Roi détermine les conditions et les modalités particulières d'exécution de la présente disposition et notamment celles selon lesquelles les bénéficiaires de l'assurance soins de santé sont informés de la mesure susvisée. Ces retenues sont applicables aux montants dus pour les prestations effectuées du 1^er avril 1989 jusqu'au 31 décembre 1990.

Aux conditions fixées par le Roi, il peut être renoncé à l'application des intérêts de retard visés à l'alinéa précédent.

§7. Les sommes versées à titre de paiements trimestriels pour un exercice déterminé sont imputées intégralement avec la ristourne due pour le même exercice.

Le Service informe chaque laboratoire, par lettre recommandée à la poste, de la ristourne et du résultat de l'imputation visée à l'alinéa 1^er, en indiquant le solde débiteur ou créditeur éventuel.

Le solde débiteur est payable dans les trente jours suivant notification au laboratoire concerné. Néanmoins, le Roi peut fixer d'autres délais et arrêter des modalités de paiement des sommes dues. A l'expiration de ces délais et/ou en cas de non-respect des modalités, le laboratoire est mis en demeure de plein droit de payer la totalité des sommes encore dues.

En cas de non-paiement dans les délais et/ou suivant les modalités visées à l'alinéa 3, la totalité des sommes encore dues rapportent un intérêt de retard de 12 % l'an, à compter du jour qui suit le jour de l'échéance non respectée jusqu'au jour du paiement.

Aux conditions fixées par le Roi, il peut être renoncé à l'application des intérêts de retard visés à l'alinéa précédent.

Le remboursement du solde créditeur éventuel doit être demandé par le laboratoire concerné auprès du Service au moyen d'une formule mise à disposition par ce Service.

Le solde créditeur est payable dans les trente jours suivant la réception de la demande visée à l'alinéa précédent. A l'expiration de ce délai, l'Institut est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.

En cas de non-paiement dans le délai visé au précédent alinéa, les sommes encore dues rapportent un intérêt de retard le 12 % l'an à compter à partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement.

§8. Si les comptes provisoires révèlent que les dépenses facturées de biologie clinique pour un exercice déterminé sont inférieures à 3 % au moins au budget global établi pour l'exercice concerné, les montants versés à titre de paiement trimestriels pour cet exercice sont remboursés aux laboratoires concernés.

§9. Pour l'exercice 1989, il n'est pas tenu compte, pour le cumul des montants trimestriels visés aux §§4 et 5, des données chiffrées concernant le 1^er trimestre.

§10. Pour l'application des §§10 à 17, il faut entendre par:

a)  « prestations de biologie clinique », toutes les prestations dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, qui sont visés aux articles 3, §1^er, A, II et C, I, 18, §2, B, e, et 24, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité.

b)  « budget global », le budget des moyens financiers pour les prestations de biologie clinique dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés fixé en application des dispositions de l'article 59;

c)  « dépenses de biologie clinique », le montant dû par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités pour les prestations de biologie clinique dispensées dans le courant d'un exercice déterminé;

d)  « dépenses de biologie clinique facturées », le montant pour les prestations de biologie clinique facturé par les laboratoires conformément à la réglementation en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, pour les trimestres d'un même exercice cumulés jusque et y compris le trimestre pris en considération pour l'application du §14;

e)  « laboratoire », le laboratoire de biologie clinique agréé en application des dispositions de l'article 63, 3°;

f)  « le Service », le Service des soins de santé de l'Institut;

g)  « coefficient-part du marché pour l'année », le rapport entre les dépenses du laboratoire relatives à l'année et les dépenses totales relatives à l'année pour l'ensemble des laboratoires, divisé par le rapport analogue de l'année précédente, au cas où un laboratoire ne serait pas encore agréé depuis deux années civiles complètes, les dépenses pour les mois manquants dans la période de deux années civiles se terminant à la fin de l'année civile concernée seraient assimilées aux dépenses moyennes des trois premiers mois suivant l'agrément; au cas où un laboratoire ne serait pas encore agréé depuis trois mois le coefficient-part du marché serait égal à 1;

h)  « coefficient-part du marché adapté pour l'année 1991 », le coefficient-part du marché pour l'année 1991 multiplie par un facteur de correction égal à 1;

i)  « coefficient-part du marché adapté pour l'année 1992 », le coefficient-part du marché pour l'année 1992 multiplié par un facteur de correction. Ce facteur de correction est égal à 1 sauf si le coefficient-part du marché pour l'année 1991 s'élève à 1,15 au moins, dans ce cas, le facteur de correction est égal au coefficient-part du marché pour l'année 1991 moins 0,10;

j)  « coefficient-part du marché adapté pour l'année 1993 », le coefficient-part du marché pour l'année 1993 multiplie par un facteur de correction. Ce facteur de correction est égal à 1 sauf si pour une des deux années précédentes le coefficient-part du marché s'est élevé à 1,15 au moins, dans ce cas, le facteur de correction est le plus grand des coefficients-part du marché des deux années précédentes moins 0,10 si le plus grand est celui de 1992 et moins 0,25 si le plus grand est celui de 1991, sans que ce facteur de correction puisse cependant être inférieur à 1,05;

k)  « coefficient-part du marché adapté pour les années 1994 et suivantes », le coefficient-part du marché pour l'année 1994 multiplié par un facteur de correction. Ce facteur de correction est égal à 1 sauf si le coefficient-part du marché d'une des trois années précédentes s'est élevé à 1,15 au moins; dans ce cas, le facteur de correction est le plus grand des coefficients-part du marché des trois années précédentes moins 0,10 si le plus grand est celui de l'année qui précède l'année concernée, moins 0,25 si le plus grand est celui de la deuxième année qui précède l'année concernée, moins 0,40 si le plus grand est celui de la troisième année qui précède l'année concernée, sans que ce facteur de correction puisse cependant être inférieur à 1,05;

l)  « dépenses adaptées de biologie clinique d'un laboratoire », les dépenses de biologie clinique du laboratoire multipliées par le coefficient-part du marché adapté pour l'année.

m)  « coefficient-part du marché pour le trimestre », le rapport entre les dépenses facturées du laboratoire pendant une période de quatre trimestres consécutifs qui se termine par le trimestre concerné et les dépenses totales facturées pour l'ensemble des laboratoires durant la même période, divisé par le rapport analogue du trimestre correspondant de l'année précédente; au cas où un laboratoire ne serait pas encore agréé depuis huit trimestres consécutifs, les dépenses pour les mois manquants dans la période des huit trimestres consécutifs se terminant à la fin du trimestre concerné seraient assimilées aux dépenses moyennes des trois premiers mois suivant l'agrément, au cas où un laboratoire ne serait pas encore agréé depuis trois mois, le coefficient-part du marché serait égal à 1;

n)  « coefficient-part du marché adapté pour les trimestres de l'année 1991 »; le coefficient-part du marché pour le trimestre concerné multiplié par un facteur de correction égal à 1;

o)  « coefficient-part du marché adapté pour les trimestres de l'année 1992 »; le coefficient-part du marché pour le trimestre concerné multiplié par un facteur de correction. Ce facteur de correction est égal à 1 sauf si le coefficient-part du marché d'un des quatre trimestres précédents s'est élevé à 1,15 au moins; dans ce cas, le facteur de correction est le plus grand des coefficients-part du marché des quatre trimestres précédents moins 0,10;

p)  « coefficient-part du marché adapté pour les trimestres de l'année 1993 »; le coefficient-part du marché pour le trimestre concerné multiplié par un facteur de correction. Ce facteur de correction est gel à 1, sauf si le coefficient-part du marché d'un des huit trimestres précédents s'est élevé à 1,15 au moins; dans ce cas, le facteur de correction est le plus grand des coefficients-part du marché des huit trimestres précédents moins 0,10 si le plus grand est celui du premier, du deuxième, du troisième ou du quatrième trimestre qui précède le trimestre concerné et moins 0,25 si le plus grand est celui du cinquième, du sixième, du septième ou du huitième trimestre qui précède le trimestre concerné sans que ce facteur de correction puisse cependant être inférieur à 1,05;

q)  « coefficient-part du marché adapté pour les trimestres des années 1994 et suivantes », le coefficient-part du marché pour le trimestre concerné multiplié par un facteur de correction. Ce facteur de correction est égal à 1, sauf si le coefficient-part du marché d'un des douze trimestres précédents s'est élevé à 1,15 au moins, dans ce cas, le facteur de correction est le plus grand des coefficients-part du marché des douze trimestres précédents, moins 0,10 si le plus grand est celui du premier, du deuxième, du troisième ou du quatrième trimestre qui précède le trimestre concerné, moins 0,25 si le plus grand est celui du cinquième, du sixième, du septième ou du huitième trimestre qui précède le trimestre concerné et moins 0,40 si le plus grand est celui du neuvième, du dixième, du onzième ou du douzième trimestre qui précède le trimestre concerné, sans que ce facteur de correction puisse cependant être inférieur à 1,05;

r)  « dépenses facturées adaptées de biologie clinique d'un laboratoire », les dépenses de biologie clinique facturées du laboratoire, multipliées par le coefficient-part du marché adapté pour le trimestre.

§11. Lorsque les dépenses de biologie clinique pour un exercice déterminé dépassent le budget global établi d'au moins 2 %, les laboratoires sont redevables à l'Institut d'une ristourne dont le montant est fixé conformément aux dispositions du §12.

Sans préjudice des dispositions du §16, les laboratoires payent à valoir sur cette ristourne des avances trimestrielles dont le montant est calculé conformément aux §§14 et 15.

§12. La ristourne est calculée sur la base des dépenses adaptées de biologie clinique du laboratoire concerné.

Pour les laboratoires, la ristourne est fixée à:

1° X fois 0,5 % pour la tranche des dépenses adaptées située entre 125 000 EUR et 250 000 EUR;

2° X fois 1,25 % pour la tranche des dépenses adaptées située entre 250 000 EUR et 625 000 EUR;

3° X fois 2,25 % pour la tranche des dépenses adaptées située entre 625 000 EUR et 1 250 000 EUR;

4° X fois 3,50 % pour la tranche des dépenses adaptées située entre 1 250 000 EUR et 2 500 000 EUR;

5° X fois 5 % pour la tranche des dépenses adaptées située entre 2 500 000 EUR et 5 000 000 EUR;

6° X fois 7 % pour la tranche des dépenses adaptées située entre 5 000 000 EUR et 10 000 0000 EUR;

7° X fois 9 % pour la tranche des dépenses adaptées située au-delà de 10 000 000 EUR.

Le Roi fixe la valeur de X pour chaque exercice séparé, en fonction de la différence à récupérer pour cet exercice-là entre les dépenses de biologie clinique et le budget global. La valeur de X ne peut en aucun cas dépasser 10.

Lors du calcul de la ristourne, le coefficient-part du marché adapté pour l'année se voit attribuer la valeur 0,70 s'il est inférieur à 0,70 et la valeur 2,00 s'il est supérieur à 2,00.

§13. Pour le calcul des avances trimestrielles visées au §11, alinéa 2, le budget global est réparti en montants trimestriels qui sont calculés de façon cumulative, compte tenu du pourcentage inégal des dépenses facturées de chaque trimestre dans les dépenses totales facturées sur base annuelle. Le Roi fixe annuellement le pourcentage de cette quote-part.

Un paiement trimestriel est dû lorsque les dépenses totales de biologie clinique facturées pour l'ensemble des laboratoires:

– dépassent d'au moins 7 % le montant fixé pour le premier trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

– dépassent d'au moins 5 % le montant fixé pour le deuxième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

– dépassent d'au moins 3 % le montant fixé pour le troisième trimestre d'un exercice determiné conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

– dépassent d'au moins 2 % le montant fixé pour le quatrième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent.

§14. Le paiement trimestriel est calculé sur la base des dépenses adaptées de biologie clinique facturées par le laboratoire concerné pour les trimestres cumulés de cet exercice.

Il devient:

1° Z fois 0,5 % pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x 125 000 EUR et Y x 250 000 EUR;

2° Z fois 1,25 % pour la tranche des dépenses adaptees facturées situées entre Y x 250 000 EUR et Y x 625 000 EUR;

3° Z fois 2,25 % pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x 625 000 EUR et Y x 1 250 000 EUR;

4° Z fois 3,50 % pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x 1 250 000 EUR et Y x 2 500 000 EUR;

5° Z fois 5 % pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x 2 500 000 EUR et Y x 5 000 000 EUR;

6° Z fois 7 % pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x 5 000 000 EUR et Y x 10 000 000 EUR;

7° Z fois 9 % pour la tranche des dépenses adaptées facturées située au-delà de Y x 10 000 000 EUR.

La valeur de Y est egale au pourcentage cumulatif pour le trimestre concerné, calculé sur la base des pourcentages fixés par arrêté royal en exécution des dispositions du §13, alinéa 1^er.

Le Roi fixe la valeur de Z pour chaque trimestre séparément en fonction de la différence à récupérer pour le trimestre concerné entre les dépenses adaptées facturées de biologie clinique pour ce trimestre et le montant fixé pour le même trimestre conformément aux dispositions du §13, alinéa 1^er. En aucun cas, la valeur de Z ne peut dépasser 10.

Le paiement trimestriel fixé conformément aux dispositions du deuxième alinéa est diminué des sommes versées à titre de paiement trimestriel par le laboratoire pour les trimestres précédents de l'exercice concerné.

Lors du calcul du paiement trimestriel, le coefficient-part du marché adapté pour le trimestre se voit attribuer la valeur 0,70 s'il est inférieur à 0,70 et la valeur 2,00 s'il est supérieur à 2,00.

§15. Le Service est chargé de fixer pour chaque laboratoire les avances trimestrielles visées au §14. Il informe le laboratoire concerné, par lettre recommandée à la poste, des montants dus à titre d'avance trimestrielle.

Le paiement trimestriel est payable dans les trente jours suivant la notification au laboratoire concerne. A l'expiration de ce délai, le laboratoire est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.

En cas de non-paiement dans le délai visé au précédent alinéa, les sommes encore dues rapportent un intérêt de retard de 12 % l'an, a compter à partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement. Dans ce cas également, les organismes assureurs, à la demande du Service, retiennent, en garantie, jusqu'à concurrence des sommes dues, les montants totaux ou partiels des interventions de l'assurance soins de santé dus pour les prestations dispensées dans les laboratoires débiteurs et ce, jusqu'au jour de la notification à l'Institut d'une décision judiciaire définitive au fond passée en force de chose jugée, défavorable à l'Institut concernant lesdits montants. Le Roi détermine les conditions et les modalités particulières d'exécution de la présente disposition et notamment celles selon lesquelles les bénéficiaires de l'assurance soins de santé sont informes de la mesure susvisée. Ces retenues sont applicables aux montants dus pour les prestations effectuées à partir du 1^er janvier 1991.

Aux conditions fixées par le Roi, il peut être renoncé à l'application des intérêts de retard visés à l'alinéa précédent.

§16. Les sommes versées à titre de paiements trimestriels pour un exercice déterminé sont imputées intégralement avec la ristourne due pour le même exercice.

Le Service informe chaque laboratoire, par lettre recommandée à la poste, de la ristourne et du résultat de l'imputation visée à l'alinéa 1^er, en indiquant le solde débiteur ou créditeur éventuel.

Le solde débiteur est payable dans les trente jours suivant notification au laboratoire concerné. Néanmoins, le Roi peut fixer d'autres délais et arrêter des modalités de paiement des sommes dues. A l'expiration de ces délais et/ou en cas de non-respect des modalités, le laboratoire est mis en demeure de plein droit de payer la totalité des sommes encore dues.

En cas de non-paiement dans les délais et/ou suivant les modalités visées à l'alinéa 3, la totalité des sommes encore dues rapportent un intérêt de retard de 12 % l'an, à compter du jour qui suit le jour de l'échéance non respectée jusqu'au jour du paiement.

Aux conditions fixées par le Roi, il peut être renoncé à l'application des intérêts de retard visés à l'alinéa précédent.

Le remboursement du solde créditeur éventuel doit être demandé par le laboratoire concerné auprès du Service au moyen d'une formule mise à disposition par ce Service.

Le solde créditeur est payable dans les trente jours suivant la réception de la demande visée à l'alinéa précédent. A l'expiration de ce délai, l'Institut est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.

En cas de non-paiement dans le délai visé au précédent alinéa, les sommes, encore dues rapportent un intérêt de retard de 12 % l'an à compter à partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement.

§17. Si les comptes provisoires révèlent que les dépenses facturées de biologie clinique pour un exercice déterminé sont inférieures de 3 % au moins au budget global établi pour l'exercice concerne, les montants versés à titre de paiement trimestriels pour cet exercice sont remboursés aux laboratoires concernés.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, et après avis du Comité de l'assurance, fixer des modalités complémentaires de calcul des montants trimestriels et ristournes visés à l'article 61, compte tenu des dépenses réelles par laboratoire et du budget normalisé de chaque laboratoire, calculé en fonction de paramètres nationaux qu'Il détermine.

Il détermine la date à partir de laquelle ces modalités sont rendues applicables.

Pour les exercices 1996, 1997 et 1998, les valeurs Z et X sont fixées à 0.

Pour les prestations de biologie clinique, telles qu'elles sont définies par Lui, le Roi peut soumettre l'intervention de l'assurance à la condition que ces prestations soient effectuées dans des laboratoires qui:

1° ont été installés et sont exploités conformément aux dispositions d'application en la matière de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, et de ses arrêtés d'exécution;

2° sont agréés par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, selon une procédure déterminée par le Roi, sur base de critères d'ordre technique et de critères relatifs au contrôle de la qualité et en tenant compte des dispositions de l'arrêté royal n° 143 du 30 décembre 1982 fixant les conditions auxquelles les laboratoires doivent répondre en vue de l'intervention de l'assurance maladie pour les prestations de biologie clinique;

3° sont agréés par le Ministre, sur la base de critères déterminés par le Roi, pouvant se rapporter notamment au contrôle quantitatif et au financement.

Lors de la fixation des critères visés sub 2° et 3° il peut être tenu compte entre autres du type de laboratoire ainsi que de l'ampleur et de la nature des activités qui sont réalisées dans ce laboratoire et dans l'hôpital où il est installé. Il peut être tenu compte aussi du fait que ces activités, bien qu'exercées dans des centres situés dans des lieux différents, le sont en commun dans le cadre de procédures nécessaires à l'exécution de leurs tâches ou, le cas échéant, à la demande de prescripteurs communs. Le Roi détermine ce qu'il faut entendre par procédures d'exécution en commun.

Le Roi peut déterminer les informations que les laboratoires de biologie clinique doivent communiquer au service des soins de santé de l'institut en ce qui concerne les prescriptions et les prestations de biologie clinique relatives aux bénéficiaires non hospitalisés, dans ce cas, il fixe les modalités selon lesquelles ces informations sont communiquées.

Le Roi peut aussi déterminer les conditions dans lesquelles une amende administrative de 5 000 francs belges à 100 000 francs belges est infligée par le fonctionnaire dirigeant du service des soins de santé aux laboratoires de biologie clinique qui ne communiquent pas les informations visées à l'alinéa précédent ou qui ne respectent pas les modalités concernant cette communication. Cette amende est perçue par l'institut.

§1^er. Pour les prestations effectuées au moyen de l'appareillage médical lourd ou dans des services médicaux, services médico-techniques, sections ou fonctions visés dans la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987 telles qu'elles sont définies par le Roi, l'octroi d'une intervention de l'assurance est subordonné à la condition que ces prestations soient effectuées au moyen d'appareillage ou dans des services qui:

1° ont été installés et sont exploités conformément aux dispositions d'application concernant la programmation et l'agrément de la loi sur les hôpitaux et de ses arrêtés d'exécution. Seules les prestations effectuées au moyen d'appareils munis d'un numéro d'identification et d'un compteur peuvent faire l'objet d'un remboursement. Dans les conditions à fixer par le Roi, l'attestation de soins donnés ou le document qui en tient lieu mentionne le numéro d'identification que l'Institut a attribué au service dans lequel les prestations sont effectuées, ainsi que le numéro d'identification de l'appareil au moyen duquel la prestation est effectuée et le numéro d'ordre de la prestation, tel qu'il a été constaté par le compteur;

2° sont agréés par le Ministre, sur base de critères déterminés par le Roi pouvant se rapporter notamment au contrôle quantitatif et au financement.

A compter de la date d'entrée en vigueur de la loi du 27 avril 2005 relative à la maîtrise du budget des soins de santé et portant diverses dispositions en matière de santé, il est interdit de facturer au patient des prestations qui ne satisfont pas aux conditions mentionnées à l'alinéa 1^er.

Les infractions à cette disposition sont constatées par les médecins-inspecteurs ou les contrôleurs visés à l'article 146. Les procès-verbaux constatant l'infraction sont communiqués au ministre qui a la fixation du budget des moyens financiers des hôpitaux dans ses attributions, et ce en vue de l'application de l'article 107, §1^er, de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.

§2. Si un appareil médical, tel qu'indiqué et décrit par le Roi, est installé ou exploité dans un hôpital, sans une autorisation visée à l'article 40, sans agrément en tant que service médico-technique visé à l'article 44, ou en violation du nombre maximum ou des critères de programmation visés à l'article 41, ou 44 ter , de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, les forfaits et honoraires désignés par le Roi, dus conformément à la présente loi, pour des prestations qui ont été effectuées dans cet hôpital pendant le semestre où cette installation ou exploitation est constatée, sont réduits d'un pourcentage fixé par le Roi, qui ne peut pas être supérieur à 10 pct.

La réduction des honoraires ou forfaits dus, visée à l'alinéa 1^er, s'applique également dans le cas où un service hospitalier, une fonction hospitalière, une section hospitalière, un service médical ou un programme de soins est exploité sans agrément, visé à l'article 68, de la loi coordonnée précitée, ou en violation des critères de programmation ou du nombre maximum comme visé aux articles 23, 44 bis  et 44 ter .

En cas d'infraction visée à l'alinéa 1^er ou 2, dans le cadre d'une association d'hôpitaux, telle que visée à la loi coordonnée précitée, la réduction des forfaits et honoraires s'effectue pour les prestations fixées par le Roi en exécution de l'alinéa 1^er, qui ont été effectuées dans les divers hôpitaux qui font partie de l'association, que ce soit dans le cadre de l'association ou non.

L'application des alinéas 1^er et 2 ne peut d'aucune façon être portée en compte au patient. Le procès-verbal fixant l'infraction, visée aux alinéas 1^er et 2, qui est établi par le médecin-inspecteur ou le contrôleur visé à l'article 146, est communiqué au ministre qui a la fixation du budget des moyens financiers des hôpitaux dans ses attributions, en vue de l'application de l'article 107, §1^er de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987 et de l'application des alinéas 1^er et 2 du présent article.

Le Roi peut fixer les modalités selon lesquelles l'Institut récupère et comptabilise le montant de la réduction visée à l'alinéa 1^er.

§3. Les dispositions du §2 sont également d'application vis-à-vis des médecins qui sont actifs dans une pratique, en dehors du site d'un hôpital ou d'une association d'hôpitaux, où des appareils sont installés ou exploités en violation, des articles 40, 41, 44 ou 44 bis ou 44 ter de la loi sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987 ou de leurs arrêtés d'exécution.

La réduction des honoraires ou des forfaits se fait par rapport aux honoraires ou forfaits qui sont dus aux médecins concernés, même si les prestations visées ont été effectuées en dehors du lieu de pratique.

§4. Dans le cas où la même infraction visée aux §§2 et 3 est constatée une deuxième fois après au moins trente jours par procès verbal par un médecin-inspecteur ou contrôleur visé dans le présent article, il peut procéder, suite à une décision du fonctionnaire dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, dénommé ci-après le « fonctionnaire dirigeant », aux scellés de l'appareil ou de l'emplacement où sont exploités le service hospitalier, la fonction hospitalière, la section hospitalière, le service médical ou médico-technique ou le programme de soins en question.

L'exploitant de l'hôpital ou du cabinet médical peut demander au fonctionnaire dirigeant la levée des scellés par courrier recommandé pour autant qu'il prouve que les mesures nécessaires ont été prises pour éviter la répétition ou la continuation des infractions visées aux §§2 et 3.

Dans le cas où la demande répond à la condition visée à l'alinéa 2, le fonctionnaire dirigeant ordonne la levée des scellés, qui est signifiée au demandeur par courrier recommandé dans un délai de dix jours ouvrables après réception de la demande de levée. Ce courrier recommandé mentionne la date et l'heure auxquelles il sera procédé à la levée des scellés, qui doit avoir lieu dans les trois jours ouvrables suivant l'envoi en question.

Dans le cas où la demande ne répond pas à la condition visée à l'alinéa 2, la décision du fonctionnaire dirigeant de refuser la levée des scellés, est signifiée dans les dix jours ouvrables après réception de la demande de levée.

Dans le cas où la même infraction se répète dans un délai de trois ans suivant une levée de scellés, la demande de levée n'est pas recevable les trois premiers mois suivant la mise sous scellés.

Pour les prestations remboursées entièrement ou partiellement par le budget des moyens financiers visé à l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, aucune intervention de l'assurance ne peut être accordée, sauf pour la partie non remboursée par le budget précité et sans préjudice de l'application de l'article 100 de la loi précitée.

Le Roi modifie, après avis du Comité de l'assurance, les honoraires, prix, tarifs de remboursement ou autres montants, fixés réglementairement sont remboursées par le budget visé à l'alinéa 1^er.

Le Roi peut fixer des règles plus précises pour l'application de la présente disposition.

Pour les prestations d'anatomopathologie telles qu'elles sont définies par Lui, le Roi peut subordonner l'intervention de l'assurance a la condition que ces prestations soient effectuées dans des laboratoires qui:

1° ont été agréés sur la base de critères techniques et de contrôle de la qualité par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions selon une procédure fixée par le Roi;

2° ont été agréés par le Ministre sur la base des critères fixés par le Roi pouvant se rapporter notamment au contrôle quantitatif et au financement.

Pour les prestations telles qu'elles sont définies par Lui, le Roi peut faire dépendre l'intervention de l'assurance en tout ou en partie du respect des normes qualitatives et quantitatives concernant une bonne pratique médicale qui sont fixées par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions sur proposition ou après avis du Comité de l'assurance.

Ce Ministre détermine également, après avoir pris l'avis du Comité de l'assurance, la procédure pour la fixation de ces normes et le contrôle de leur respect.

§1^er. Une redevance peut être demandée pour couvrir les coûts du contrôle visé aux articles 63, 65 et 66. Le montant de cette redevance est fixé par le Roi, sur proposition du Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions.

§2. Sur proposition conjointe des ministres ayant les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions, le Roi peut également déterminer un pourcentage du budget global visé à l'article 59, qui sera destiné à couvrir les frais du contrôle de qualité visé à l'article 63.

§1^er. Le Roi détermine, après avis du conseil technique compétent, qui doit être émis dans les trente jours de la demande, les prestations visées à l'article 34, 1°, d ), et 3°, pour lesquelles les honoraires résultant de la nomenclature des prestations de santé visée à l'article 35, §1^er, sont réparties en deux parties correspondant, la première à la rémunération de l'acte intellectuel du dispensateur de soins, la seconde à la couverture des frais nécessités pour et par l'exécution de ces prestations.

Les modalités et les proportions de cette répartition sont fixées par le Roi dans la nomenclature des prestations de santé, sur proposition ou après avis du conseil technique compétent.

§2. Le Roi, sur proposition ou après avis du Conseil technique médical formulé dans les trente jours de la demande du Ministre, détermine les prestations visées à l'article 34, 1°, d ), et 3°, pour lesquelles la partie des honoraires qui correspond à la couverture des frais peut être réduite pour les catégories de dispensateurs de soins qui dépassent, dans une période déterminée, un certain volume de prestations. Il peut, suivant la même procédure, fixer les règles et les modalités selon lesquelles les honoraires susvisés peuvent être réduits.

§3. La réglementation ou les réglementations qui sont prises par le Roi en vertu des §§1^er et 2 du présent article, de l'article 35, §2, 3°, de l'article 57, §3, de l'article 60, §4, et de l'article 69, §4, sont opposables à tous les dispensateurs de soins concernés dès leur entrée en vigueur.

§1^er. L'application des dispositions des articles 57, 58, 59 et 60, §§1^er et 6, peut être élargie par le Roi par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, aux autres prestations visées à l'article 34, à l'exclusion des prestations visées aux 1°, 2° et 3°, de cet article, dans la mesure où il ne s'agit pas de prestations de biologique clinique et d'imagerie médicale. La globalisation de l'incorporation des différences algébriques est soumise aux mêmes règles que celles définies dans l'article 59.

Concernant l'application des dispositions de l'article 59 sont, pour ce qui est des prestations d'imagerie médicale, ajoutés à ces budgets répartis en 2001, les montants qui correspondent aux différences algébriques réparties entre les budgets globaux des moyens financiers et les dépenses comptabilisées par les organismes assureurs pour les prestations en question, enregistrées au cours des années 1999 et 2000. En outre, en 2002, sera ajoutée à partir du 1^er juillet la moitié du montant correspondant à la différence algébrique répartie entre le budget global des moyens financiers et les dépenses comptabilisées par les organismes assureurs pour les prestations en question enregistrées pour l'année 2001; la seconde moitié sera ajoutée au cours des six premiers mois de 2003. Pour l'incorporation des différences enregistrées en 2001, la même procédure que celle applicable à l'incorporation des différences constatées en 2001 pour la biologie clinique, est appliquée. En 2004, à partir du 1^er juillet, sera ajoutée la moitié des différences algébriques enregistrées dans les années 2002 et 2003; l'autre moitié sera ajoutée au cours des six premiers mois de 2005; si pour la période 2002-2003, les dépenses comptabilisées par les organismes assureurs sont toutefois plus élevées que le budget global des moyens financiers, le budget global des moyens financiers de 2003 sera, pour l'application du présent article, majoré de sa quote-part dans un montant global de 170 millions d'euros maximum; cette quote-part est calculée en tenant compte de la différence entre les dépenses réelles pour 2002 et la prévision budgétaire pour 2002, telle que définie dans l'article 5, alinéa 2, de l'arrêté royal du 5 août 1986 portant règlement général sur le budget et la comptabilité des organismes d'intérêt public appartenant à la catégorie D, visée par la loi du 16 mars 1954, diminuée de la quote-part dans le montant global de 170 millions d'euros maximum; cette quote-part est fixée par le Conseil général, après avis du Comité de l'assurance et de la Commission de contrôle budgétaire. A partir de 2006 (année T), annuellement, est ajoutée au 1^er janvier de chaque année la différence algébrique enregistrée pour l'année qui précède l'année précédente (année T-2).

§2. L'application de la disposition de l'article 60, §2, peut être élargie par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, à toutes les prestations visées à l'article 34.

§3. Selon les prestations visées aux §§1^er et 2, la Commission nationale médico-mutualiste est remplacée par la commission compétente chargée de conclure les accords et conventions et le Conseil technique médical est remplacé par le conseil technique compétent visé à l'article 27 et à défaut d'un tel conseil technique, par le Comité de l'assurance.

§4. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis du Conseil général et du Comité de l'assurance, fixer le budget global annuel des moyens financiers pour les prestations visées à l'article 34, premier alinéa, 11°, en ce qui concerne les maisons de repos et de soins et/ou les centres de soins de jour, et/ou 12°.

Le Roi peut, sur la proposition ou après avis de la commission de convention compétente, formulé dans les trente jours suivants la demande du ministre, fixer les modalités et les critères du calcul d'un budget des moyens financiers et d'une intervention par journée pour une institution visée à l'article 34, alinéa premier, 11°, en ce qui concerne les maisons de repos et de soins et/ou les centres de soins de jour, et/ou pour une institution visée à l'article 34, alinéa premier, 12°. Si une institution est agréée à la fois comme maison de repos et de soins et/ou comme centre de soins de jour et/ou en tant qu'institution visée à l'article 34, alinéa premier, 12°, le Roi peut fixer les modalités et les critères du calcul d'un budget des moyens financiers et d'une intervention par journée pour l'ensemble de l'institution. Afin d'éviter que ce budget des moyens financiers ne soit dépassé, le Roi peut fixer des modalités et des critères supplémentaires qui peuvent tenir compte du nombre de lits pour lequel l'institution est agréée, de son taux d'occupation, d'un quota de journées et/ou du budget global visé à l'alinéa précédent.

§5. Le Roi peut fixer, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis du Conseil général et du Comité de l'assurance, le budget global annuel des moyens financiers pour les prestations visées à l'article 34, 5°, b) et c) , ainsi que la répartition de ce budget en fonction des prestations délivrées aux bénéficiaires hospitalisés ou non hospitalisés. Le budget global des prestations précitées est fixé après concertation avec les représentants représentatifs de l'industrie du médicament dont il est question à l'article 191, 15° quater .

Le Roi peut, dans les limites du budget global des moyens financiers pour les prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, b) et c) , prévu à l'alinéa précèdent, fixer une subdivision de celui-ci en des budgets partiels pour les classes pharmacothérapeutiques qu'il indique. Il peut scinder ces budgets partiels en fonction des modalités de remboursement en vigueur dans les classes pharmacothérapeutiques concernées.

A l'article 14, g) , de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de selon lesquelles le dépassement du budget global ou des budgets partiels peut être récupéré en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités modifie par les arrêtés royaux des 14 novembre 1984, 23 mai 1985, 30 janvier 1986, 31 janvier 1986, 7 janvier 1987, 22 juillet 1988 et 21 décembre 1988, le libellé et la valeur relative de la prestation n° 1204-432353-432364 sont modifiés comme suit et la règle d'application suivante est ajoutée:

« Procédure obstétricale invasive amniocentèse, ponction foetale, cordocentèse sous contrôle échographique K 40.
Les honoraires pour la prestation n° 432353-432364 comprennent aussi les honoraires pour la (les) échographie(s) qui l'accompagne(nt). »

A l'article 17 de l'annexe au même arrêté, modifié par les arrêtés royaux des 30 janvier 1986, 28 novembre 1986, 7 janvier 1987 et 22 juillet 1988, sont apportées les modifications suivantes:

§1^er. Au §1^er, 2°, la prestation n° 5012-450553-450564 est supprimée.

§2. Au §1^er, 3°:

1° la valeur relative « N 80 » de la prestation n° 5054-451533-451544 est modifiée en « N 64 »;

2° la valeur relative « N 120 » de la prestation n° 5056-451570-451581 est modifiée en « N 96 »;

3° la valeur relative « N 145 » de la prestation n° 5057-451592-451603 est modifiée en « N 116 ».

§3. Au §1^er, 5°, dans le premier alinéa de la règle d'application qui suit la prestation n° 5101-453530-453541, la prestation n° 450553-450564 est supprimée.

§4. Au §1^er, 6°, les prestations n° 5115-454090-454101 et 5116-454112-454123 sont supprimées.

§5. Au §1^er, 7°:

1° la valeur relative « N 50 » de la prestation n° 5147-455350-455361 est modifiée en « N 60 »;

2° la valeur relative « N 10 » de la prestation n° 5148-455372-455383 est modifiée en « N 5 »;

3° la valeur relative « N 90 » de la prestation n° 5149-455394-455405 est modifiée en « N 80 »;

4° la valeur relative « N 55 » de la prestation n° 5153-455475-455486 est modifiée en « N 80 »;

5° la valeur relative « N 15 » de la prestation n° 5154-455490-455501 est modifiée en « N 7 »;

6° la valeur relative « N 145 » de la prestation n° 5155-455512-455523 est modifiée en « N 108 »;

7° la valeur relative « N 50 » de la prestation n°5156-455534-455545 est modifiée en « N 60 »;

8° les prestations n° 5157-455556-455560 et 5158-455571-455582 sont supprimées;

9° la valeur relative « N 12,5 » de la prestation n° 5162-455652-455663 est modifiée en « N 7 »;

10° la valeur relative « N 105 » de la prestation n° 5163-455674-455685 est modifiée en « N 83 ».

§6. Au §1^er, 8°:

1° la valeur relative « N 28 » de la prestation n° 5180-456013-456024 est modifiée en « N 26 »;

2° la valeur relative « N 14 » de la prestation n° 5181-456035-456046 est modifiée en « N 13 »;

3° la valeur relative « N 9 » de la prestation n° 5182-456050-456061 est modifiée en « N 8 »;

4° la valeur relative « N 50 » de la prestation n° 5183-456072-456083 est modifiée en « N 45 »;

5° la valeur relative « N 45 » de la prestation n° 5184-456094-456105 est modifiée en « N 41 »;

6° la prestation n° 5189-456190-456201 est supprimée.

§7. Au §1^er, 9°:

1° la valeur relative « N 60 » de la prestation n° 5206-456632-456643 est modifiée en « N 80 »;

2° la valeur relative « N 12,5 » de la prestation n° 5207-456654-456665 est modifiée en « N 7 »;

3° la valeur relative « N 120 » de la prestation n° 5208-456676-456680 est modifiée en « N 108 »;

4° les prestations n° 5209-456691-456702, 5210-456713-456724 et 5211-456735-456746 sont supprimées;

5° la valeur relative « N 60 » de la prestation n° 5212-456750-456761 est modifiée en « N 30 »;

6° la valeur relative « N 10 » de la prestation n°5213-456772-456783 est modifiée en « N 5 »;

7° la valeur relative « N 80 » de la prestation n° 5214-456794-456805 est modifiée en « N 50 »;

8° la valeur relative « N 60 » de la prestation n° 5215-456816-456820 est modifiée en « N 80 »;

9° la valeur relative « N 12,5 » de la prestation n° 5216-456831-456842 est modifiée en « N 7 »;

10° la valeur relative « N 120 » de la prestation n° 217-456853-456864 est modifiée en « N 101 »;

11° la valeur relative « N 12,5 » de la prestation n° 219-456890-456901 est modifiée en « N 7 »;

12° la valeur relative « N 140 » de la prestation n° 5220-456912-456923 est modifiée en « N 101 »;

13° dans les quatrième et sixième alinéas des règles d'application qui suivent la prestation n° 5220-456912-456923, les prestations n° 456691-456702, 456713-456724, 456735-456746 sont supprimées.

§8. Au §1^er, 10°:

1° la prestation n° 5250-457015-457026 est supprimée;

2° la prestation n° 457096-457100 est supprimée et remplacée par les prestations et les règles d'application suivantes:

« 457096-457100.
Evaluation échographique bidimensionnelle de la grossesse avec protocole et documents, maximum une fois par trimestre N 45.
La prestation 457096-457100 comporte une échographie de base en vue de l'évaluation du foetus et du placenta et la détection d'anomalies foetales éventuelles durant chaque trimestre de la grossesse.
457811-457822.
Examen échographique fonctionnel comprenant une biométrie et un profil biophysique du foetus ainsi qu'une mesure du flux sanguin ombilical en cas de haut risque obstétrical ou foetal documenté N 70.
457833-457844.
Exploration échographique systématique de tous les systèmes d'organes foetaux avec protocole et documents en cas de malformation congénitale grave ou de risque prouvé N 135.
La prestation 457833-457844 comprend un examen approfondi du système nerveux central, de la colonne vertébrale, du système cardiovasculaire et urogenital, du système locomoteur, du visage, de l'oropharynx, du tractus gastro-intestinal, du foie et de la vésicule biliaire, du diaphragme et de la paroi abdominale avec documentation photographique et protocole et ne peut être remboursée qu'après accord préalable du médecin-conseil. »

3° le point  b)  1 est complété par la prestation et la règle d'application suivantes:

« 457450-457461.
Echographie bidimensionnelle avec protocole et documents, obtenus après introduction d'une sonde endoluminale dans le tube digestif, la vessie, le vagin N 60.
La prestation 457450-457461 peut être cumulée avec l'endoscopie y afférente, s'il échet. »

4° le texte commençant par les mots « Par jour et par patient... » et se terminant par les mots «... ou d'un autre médecin de la même spécialité » est remplacé par les dispositions suivantes:

« Par jour et par patient, les médecins de la même spécialité ne peuvent porter en compte qu'une seule des prestations n° 457192-457203, 457214-457225, 457236-457240, 457251-457262, 457273-457284, 457295-457306, 457310-457321, 457332-457343, 457354-457365, 457376-457380, 457391-457402, 457413-457424, 457435-457446, 457612-457623, 476416-476420, 457450-457461, 476490-476501, 476512-476523, 476534-476545.
Les prestations n° 457192-457203, 457214-457225, 457236-457240, 457251-457262, 457273-457284, 457295-457306, 457310-457321, 457332-457343, 457354-457365, 457376-457380, 457391-457402, 457413-457424, 457435-457446, 457450-457461 ne peuvent être cumulées avec les honoraires pour la consultation du médecin qui effectue ces prestations ou d'un autre médecin de la même spécialité. »

§9. Le §1^er, 11°, est complété par la prestation suivante:

« 458312-458323.
Ponction-biopsie sous contrôle d'imagerie médicale K 40. »

§10. Le §5 est remplacé par ce qui suit:

« §5. Chaque acte doit être accompagne d'un rapport établi par le médecin spécialiste en radiodiagnostic, ou, lorsqu'ils s'agit de prestations de radiodiagnostic qui lui ont accessibles, par le médecin de médecine générale, ou par le médecin spécialiste qualifié pour appliquer, dans sa spécialité, le radiodiagnostic, à titre connexe pour ses propres patients, tel que prescrit au §14, 3; ceci sauf s'il s'agit des prestations n° 456013-456024, 456035-456046, 456050-456061, 456072-456083, 456094-456105, 456116-456120, 456131-456142 effectuées par un praticien de l'art dentaire ou par un médecin spécialiste en stomatologie pour ses propres patients. »

§11. Le §6 est remplacé par ce qui suit:

« §6. Les médecins agréés au titre de spécialiste dans une discipline autre que la radiologique sont autorisés, pour les malades qu'ils soignent dans le cadre de leur spécialité, à porter en compte les prestations de radiodiagnostic reprises au §1^er, 1° à 9° et 11°, connexes à cette spécialité.
Les médecins agréés au titre de spécialiste dans une discipline autre que la radiologie sont autorisés à porter en compte les prestations reprises au §1^er, 10°, connexes à leur spécialité.
Pour les prestations visées aux deux alinéas précédentes, les médecins susvisés reçoivent des honoraires fixés en prenant comme base des valeurs relatives égales à 65 % des valeurs inscrites dans la nomenclature, à l'exception des prestations suivantes, mentionnées sous les points A. et B.:
A. Prestations pour lesquelles les honoraires sont fixés en prenant comme base des valeurs relatives égales à 85 % des valeurs inscrites dans la nomenclature:
1° les prestations reprises au §1^er précédées du signe °;
2° les prestations suivantes reprises au §1^er:
a)  450015-450026, 450030-450041, 450052-450063, 450074-450085, 450133-450144, 457391-457402, 458150-458161, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en gynécologie obstétrique;
b)  450531-450542, 450575-450586, 450590-450601, 450634-450645, 450671-450682, 450715-450726, 450752-450763, 457376-457380, 457391-457402, 457413-457424, 457450-457461, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en urologie;
c)  451135-451146, 451393-451404, 451430-451441, 451710-451721, 451754-451765, 451791-451802, 451813-451824, 451850-451861, 457295-457306, 457310-457321, 457450-457461, 458290-458301, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en gastro-entérologie;
d)  452690-452701, 452712-452723, 452771-452782, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en pneumologie;
e)  453235-453246, 453515-453526, 453530-453541, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en cardiologie;
f)  454156-454160, 454193-454204, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en neurologie;
g)  les prestations reprises sous les littéra c) , d) , e) , f) , lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en médecine interne;
h)  454016-454020, 454031-454042, 454053-454064, 454075-454086, 454090-454101, 454112-454123, 454134-454145, 454156-454160, 454193-454204, 454215-454226 lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en neurochirurgie;
i)  455232-455243, 455254-455265, 455276-455280, 455350-455361, 455372-455383, 455394-455405, 455416-455420, 455475-455486, 455490-455501, 455512-455523, 455534-455545, 455556-455560, 455571-455582, 455593-455604, 455615-455626, 459071-459082, 459115-459126, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste soit en rhumatologie, soit en orthopédie, soit en physiothérapie et médecine physique;
j)  451614-451625, 451776-451780, 453250-453261, 453272-453283, 453294-453305, 453316-453320, 453331-453342, 453353-453364, 453375-453386, 453736-453740, 453751-453762, 453810-453821, 458010-458021, 458032-458043, 458054-458065, 458076-458080, 458091-458102, 458231-458242, 459071-459082, 459115-459126, 459196-459200, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en chirurgie;
k)  452793-452804, 452830-452841, 455630-455641, 455652-455663, 455674-455685, 455696-455700, 456153-456164, 456175-456186, 458135-458146, 458172-458183, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en oto-rhinolaryngologie;
l)  455630-455641, 455652-455663, 455674-455685, 456153-456164, 456175-456186, 458135-458146, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en stomatologie;
m)  452690-452701, 452712-452723 lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en anesthésiologie.
B. Prestations pour lesquelles les honoraires restent fixes en prenant comme base 100 % des valeurs inscrites à la nomenclature:
a)  457096-457100, 457811-457822, 457833-457844, 458312-458323, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique;
b)  458312-458323, lorsqu'elle est effectuée par un médecin spécialiste en urologie, ou en gastro-entérologie ou en pneumologie ou en chirurgie;
c)  453073-453084, 453095-453106, 453110-453121, 453132-453143, 453714-453725, 453832-453843, 453795-453806, 458312-458323, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en cardiologie ou en médecine interne;
d)  456212-456223, 457214-457225, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en ophtalmologie;
e)  456013-456024, 456035-456046, 456050-456061, 456072-456083, 456094-456105, 456116-456120, 456131-456142, 458113-458124, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin spécialiste en stomatologie ou un praticien de l'art dentaire. »

§12. Le §9 est complété par ce qui suit:

« ou fixée sous forme analogue ou digitalisée sur un support magnétique, optique ou autre. »

§13. Le §11 est remplacé par ce qui suit:

« §11. Les prestations radiographiques et radioscopiques sont réservées aux médecins dont les appareils et les locaux répondent aux critères de sécurité énoncés à l'arrêté royal du 28 février 1963 portant règlement général de la protection de la population et des travailleurs contre le danger des radiations ionisantes.
Ces prestations ne peuvent, par conséquent, donner lieu à intervention de l'assurance quand elles sont effectuées par des médecins dont les appareils et les locaux ne répondent pas aux critères de sécurité précités.
Pour établir que ces critères de sécurité sont respectés, les médecins sont tenus de produire, sur toute demande des médecins-inspecteurs du Service du contrôle médical de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, un certificat établi par un organisme agréé par le ministre de l'Emploi et du Travail et par le ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, pour le contrôle en matière de radiations ionisantes, au sens de l'article 74 du règlement général précité. Ce certificat doit attester que les appareils et locaux ont, conformément au règlement général précité, fait l'objet du contrôle trimestriel ou annuel prévu respectivement pour les établissements de classe II et de classe III visés à l'article 3, b) et c) dudit règlement général et qu'ils répondent bien aux critères de sécurité prévus. »

§14.  Le §12 est remplacé par ce qui suit:

« §12. Pour pouvoir être portées en compte, les prestations effectuées par un médecin spécialiste en radiodiagnostic doivent répondre aux conditions suivantes:
1. Avoir été prescrites par un médecin ayant ce patient en traitement soit dans le cadre de la médecine générale soit dans le cadre d'une spécialité médicale à l'exclusion de la radiologie ou par un praticien de l'art dentaire ayant le patient en traitement dans le cadre des soins dentaires.
La prestation doit répondre aux modalités spécifiées ci-après.
2. Doivent être mentionnés sur la prescription:
– le nom et le prénom du patient;
– le nom, le prénom, l'adresse et le numéro d'identification du prescripteur;
– la date de la prescription;
– la signature du prescripteur.
La prescription doit comporter une explication de la demande de diagnostic à l'adresse du radiologue et une indication du type d'examen souhaité.
3. Un protocole écrit de l'examen doit être établi et conservé.
Ce protocole doit être structure comme une réponse à la demande de diagnostic, et doit contenir la justification des techniques et procédés utilisés.
4. L'attestation de soins doit porter les nom, prénom et numéro d'identification du prescripteur. Les prestations qui sont effectuées à l'occasion d'une même prescription doivent être groupées sur l'attestation de soins.
5. Les prescriptions doivent être gardées pendant deux ans par le radiologue. Elles doivent être classées par ordre chronologique sur la base de la date d'exécution de la prestation. Elles sont exigibles pour vérification, même en dehors de toute enquête, par l'Ordre, le Service du contrôle médical de l'Institut national d'assurance maladie-invalidite et les instances judiciaires.
Un double du protocole doit être gardé avec la prescription. »

A l'article 20, §1^er, e) , de l'annexe au même arrêté, modifié par les arrêtés royaux des 30 janvier 1986, 7 janvier 1987 et 22 juillet 1988, sont apportées les modifications suivantes:

1° la valeur relative « K 18 » de la prestation n° 475650-475661 est modifiée en « K 15 »;

2° la valeur relative « K 63 » de la prestation n° 475731-475742 est modifiée en « K 50 »;

3° les prestations n° 5551-476431-476442 et 5552-476453-476464 sont supprimées;

4° les prestations suivantes sont ajoutées:

« 476490-476501.
Echographie mono- et bidimensionnelle transthoracale avec respectivement et au moins 3 et 2 coupes et enregistrement sur papier et/ou bande magnétique K 51.
476512-476523.
Echocardiographie mono- et bidimensionnelle transthoracale avec respectivement au moins 3 et 2 coupes et enregistrement sur papier et/ou bande magnétique combinée avec enregistrement de 3 vitesses minimum en Doppler continu ou pulsé K 90.
476534-476545.
Echographie mono- et bidimensionnelle transthoracale avec respectivement au moins 3 et 2 coupes et enregistrement sur papier et/ou bande magnétique combinée avec leur enregistrement couleur de 3 vitesses minimum en Doppler continu ou pulsé K 100. »

5° la première règle d'application qui suit la prestation n° 475775-475786 est remplacée par la disposition suivante:

« Les prestations n° 476416-476420, 476490-476501, 476512-476523 et 476534-476545 ne sont pas cumulables avec les prestations n° 475672-475683, 475694-475705, 475716-475720, 475731-475742 et 475753-475764. »

6° les règles d'application suivantes sont ajoutées:

« Les prestations n° 476173-476184, 476490-476501 et 475775-475786 ne sont pas cumulables entre elles.
La prestation n° 476173-476184 ne peut être portée en compte qu'en supplément des prestations n° 453073-453084, 453095-453106.
Les prestations n° 476490-476501, 476512-476523 et 476534-476545 ne sont pas cumulables entre elles. »

A l'article 21 de l'annexe au même arrêté, modifié par l'arrête royal du 30 janvier 1986, le libellé des prestations 5950 532416-532420 et 5951 532512-532523 et la règle d'application qui les suit sont remplacés par les libellés et les règles d'application suivantes:

« 5950 532416-532420.
Traitement général par PUVA en cabine d'irradiation sous monitoring continu de l'intensité UVA en mW/cm2 avec protocole mentionnant la dose UVA administrée en Joules/cm2 par séance et cumulativement, par séance K 15.
La prestation 532416-532420 n'est remboursable que dans les cas de lichen ruber plan, mycose fongoïde, parapsoriasis, psoriasis et sensibilité à la lumière démontrée par des tests de lumière.
5951 532512-532523.
Traitement PUVA d'affections dermatologiques, avec contrôle du patient et dosimétrie, à chaque séance, par le médecin spécialiste en dermatologie: traitement local une ou plusieurs régions, par séance K 5.
Les prestations 532416-532420 et 532512-532523 ne sont pas cumulables entre elles ni avec les consultations ou autres actes de physiothérapie. »

A l'article 24, §3, de l'annexe au même arrêté, modifié par les arrêtés royaux des 9 janvier 1985, 23 mai 1985, 14 octobre 1985, 30 janvier 1986, 31 janvier 1986, 7 janvier 1987, 22 juillet 1988, 21 décembre 1988 et 22 mars 1989, les termes « Pour l'année 1990, le forfait sera adapté de la manière suivante: » sont remplacés par le texte suivant:

« Pour l'année 1990, les honoraires forfaitaires pour prestations d'urgence en faveur de patients hospitalisés seront tarifés sous le numéro de code et le libellé suivants:
– 591183.
Honoraires forfaitaires liés à la continuité des soins par journée d'hospitalisation dans un hôpital général au sein de l'un ou de plusieurs des services aigus suivants: A, C, D, E, G, H, I, K, L, M, N ou S, réservés aux seuls médecins spécialistes en biologie clinique ou en médecine nucléaire ou aux pharmaciens et licenciés en sciences agréés par le ministre ayant la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique.
Ils seront adaptés de la manière suivante: »

A l'article 26, §9, de l'annexe au même arrêté, modifié par les arrêtés royaux des 9 janvier 1985, 30 et 31 janvier 1986, 28 novembre 1986, 7 janvier 1987, 22 juillet 1988 et 21 décembre 1988, il y a lieu de supprimer dans la liste le numéro de prestation 450553-450564.

Les dispositions de la présente section produisent leurs effets au 1^er janvier 1990.

Le Roi peut apporter des modifications à ces dispositions.

Il y a lieu d'entendre par prestations de santé effectuées en sous-traitance les prestations donnant lieu à intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dont l'exécution, confiée à un dispensateur de soins, service ou établissement, en ce compris les laboratoires de biologie chimique, est cédée à un autre dispensateur de soins, service ou établissement, en ce compris les laboratoires de biologie clinique. Sont assimilées a des prestations effectuées en sous-traitance les prestations qui, à la suite de la demande émanant d'un établissement hospitalier ne disposant pas d'un laboratoire de biologie clinique intégré, sont effectuées par un laboratoire de biologie clinique, ce laboratoire de biologie clinique est considéré comme sous-traitant.

Le Roi peut, après avis du Comité de l'assurance et par arrêté délibéré en Conseil des ministres, arrêter des conditions de remboursement spécifiques pour ces prestations. Il peut ainsi fixer les conditions et modalités auxquelles doivent répondre la prescription, l'attestation et la facturation de ces prestations. Il peut, en outre, déterminer le destinataire du paiement de ces prestations.

Dans le cas où celui qui confie l'exécution de ces prestations à un sous-traitant perçoit l'intervention de l'assurance sur la base d'honoraires forfaitaires, le Roi peut, sur base des règles déterminées par Lui, fixer le montant qu'il est tenu de verser à ce sous-traitant.

Le Roi peut, après avis du Comité de l'assurance, arrêter les conditions générales auxquelles sont soumises les conventions de rééducation fonctionnelle visées à l'article 22, 6°.

Le Roi fixe, selon les modalités et conditions qu'Il précise, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et sur proposition du Conseil général et après avis du Comité de l'assurance, l'objectif budgétaire annuel pour les prestations de rééducation visées à l'article 34, 7° et 8°. Lorsque, suivant les modalités fixées par le Roi, il est établi que l'objectif budgétaire risque d'être dépassé, le Comité de l'assurance dispose d'un délai de deux mois pour prendre des mesures correctrices.

§1^er. Le Roi fixe, après avis du Comité de l'assurance soins de santé, les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans les frais pour l'hémodialyse à domicile et la dialyse péritonéale à domicile, ainsi que dans les frais pour dialyse dans un service collectif d'autodialyse. Il fixe également le montant de cette intervention.

§2. Le Roi fixe, après avis de la Commission chargée de conclure la convention nationale entre les établissements hospitaliers et les organismes assureurs, les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans les frais pour l'hémodialyse effectuée dans un centre d'hémodialyse chronique agréé par l'autorité compétente. Il fixe également le montant de cette intervention.

Le Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions et le Ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions peuvent, d'un commun accord, conclure, avec les entreprises qui introduisent sur le marché belge des spécialités pharmaceutiques, des contrats comportant des engagements visant à maintenir dans des limites préalablement fixées la dépense annuelle pour l'assurance soins de santé pour les spécialités faisant l'objet de ces contrats.

Ceux-ci contiennent des dispositions concernant les prix, les tickets modérateurs et les interventions de l'assurance pour des périodes déterminées en fonction des volumes prescrits pour les spécialités pharmaceutiques dont il est question dans l'alinéa 1^er.

Ils contiennent un engagement formel de la part de l'entreprise ou des entreprises concernées d'observer les volumes et les adaptations de prix prévus. Parallèlement, la quote-part personnelle et l'intervention de l'assurance seront adaptées. Ces contrats prévoient des clauses pénales au sens des articles 1226 à 1233 inclus du Code civil, qui peuvent, s'appliquer à l'entreprise qui ne respecte pas les dispositions du contrat.

Ces contrats peuvent être conclus suivant deux procédures:

1° soit sur la base de la proposition formulée de sa propre initiative par le Commission de remboursement des médicaments, qui est soumise pour avis au Comité de l'assurance et à la Commission de contrôle budgétaire;

2° soit sur la base d'une proposition élaborée par le Ministre des Affaires sociales, après qu'elle a été soumise pour avis à la Commission de remboursement des médicaments.

Ces propositions sont, conjointement avec l'avis, communiquées pour avis au Comité de l'assurance et à la Commission de contrôle budgétaire. Tous les avis sont censés avoir été donnés s'ils n'ont pas été formulés dans le délai de deux mois après la demande.

Le Roi détermine, par un arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les conditions et les règles précises pour l'application du présent article, notamment en ce qui concerne la durée du contrat, les modalités selon lesquelles les volumes prescrits sont fixés et les modalités selon lesquelles les prix initiaux peuvent être diminués et les modalités selon lesquelles les contrats sont publiés.

Le Roi peut, pour les spécialités qui font l'objet d'un contrat, déterminer quelles dispositions de la présente loi et de ses arrêtés d'exécution ne leur sont pas applicables pendant la durée de celui-ci. Il détermine de quelle manière les spécialités qui faisaient l'objet du contrat sont de nouveau soumises à ces dispositions lorsque celui-ci a pris fin.

§1^er. Dans le cadre de l'assurance soins de santé et sous réserve d'autres dispositions légales, le demandeur est tenu de respecter les obligations suivantes à partir de l'entrée en vigueur de la remboursabilité des spécialités pharmaceutiques ou du conditionnement pour lesquels il a introduit une demande:

1° garantir que la spécialité pharmaceutique est effectivement disponible dans le commerce sous tous les conditionnements admis au plus tard le premier jour du troisième mois qui suit la date d'entrée en vigueur de la remboursabilité;

2° veiller à la continuité de la mise sur le marché de la spécialité pharmaceutique sous toutes les formes et conditionnements remboursables;

3° communiquer avant le 31 janvier de chaque année au service des soins de santé de l'Institut le nombre de conditionnements ou le nombre d'unités pharmaceutiques qui ont été vendus sur le marché belge l'année précédente;

4° communiquer immédiatement au service des soins de santé de l'Institut toute modification de l'un des éléments de la demande de remboursabilité;

5° selon des conditions à définir par le Roi pourvoir, d'un code-barres unique et d'une vignette distinctive, les conditionnements admis, à partir de la date d'entrée en vigueur de la remboursabilité, et ne pas opposer une telle vignette sur un conditionnement non admis;

6° mentionner sur le conditionnement public, selon des conditions à définir par le Roi, les montants respectifs de la quote-part du bénéficiaire, à côté de la vignette distinctive.

Sans préjudice de l'application de l'article 168 bis , le demandeur qui n'est pas en mesure de satisfaire à l'obligation visée à l'alinéa 1er, 1°, en informe au plus tôt le service des soins de santé de l'Institut. En fonction du moment où intervient cette information, et sauf application de la procédure visée au §2 bis , cela entraîne soit la clôture de la procédure d'admission, soit la non-inscription sur la liste, soit la suppression de plein droit de la liste sans tenir compte des procédures prévues à l'article 35 bis .

§2. Lorsque une firme qui commercialise une spécialité pharmaceutique sur le marché belge souhaite faire annuler définitivement la remboursabilité de cette spécialité pharmaceutique ou d'un ou de plusieurs de ses conditionnements, et continue à commercialiser la spécialité pharmaceutique ou le (les) conditionnement(s), elle doit introduire une demande de suppression. La suppression de la liste entre alors en vigueur un an après la réception de la demande. Le ministre peut, après avis de la Commission de remboursement des médicaments, et compte tenu de critères économiques, sociaux et thérapeutiques, fixer une date d'entrée en vigueur anticipée, sur la base d'une demande motivée de suppression à plus court terme, envoyée simultanément au ministre et à la Commission de remboursement des médicaments. Pour des raisons liées à la santé publique ou à la protection sociale, le ministre peut rejeter une demande de suppression, ou fixer une date ultérieure d'entrée en vigueur de la suppression. Le demandeur est tenu d'offrir la spécialité pharmaceutique dans les conditionnements existants remboursables jusqu'à la date d'entrée en vigueur de retrait de la spécialité pharmaceutique de la liste.

Lorsque la firme visée à l'alinéa 1^er retire définitivement du marché une spécialité pharmaceutique ou un ou plusieurs de ses conditionnements, pour lesquels, à sa demande, l'enregistrement est également retiré, elle doit en informer le service des soins de santé de l'Institut six mois avant le retrait du marché. La remboursabilité reste maintenue durant une période de six mois après la suppression de l'enregistrement, après quoi la spécialité pharmaceutique ou le(s) conditionnement(s) sont supprimés de plein droit de la liste, sans tenir compte des procédures prévues à l'article 35 bis .

Lorsque la firme visée à l'alinéa 1^er retire définitivement du marché une spécialité pharmaceutique ou un ou plusieurs de ses conditionnements, sans que l'enregistrement soit retiré, elle doit en informer le service des soins de santé de l'institut six mois avant le retrait du marché. La remboursabilité reste maintenue durant une période de six mois après la décision de retrait du marché, après quoi la spécialité pharmaceutique ou le(s) conditionnement(s) sont supprimés de plein droit de la liste, sans tenir compte des procédures prévues à l'article 35 bis .

Lorsque la firme visée à l'alinéa 1^er, retire temporairement du marché une spécialité pharmaceutique ou un ou plusieurs de ses conditionnements, elle doit en informer le service des soins de santé de l'institut trois mois à l'avance, sauf en cas de motifs justifiés, en communiquant la date de début et la date présumée de fin, et les raisons du retrait temporaire du marché. Si le demandeur communique que la spécialité pharmaceutique ou le(s) conditionnement(s) vont être retirés du marché pendant plus de trois mois, ou si le retrait du marché dure plus de trois mois, la spécialité pharmaceutique ou le(s) conditionnement(s) sont supprimés de plein droit de la liste, sans tenir compte des procédures prévues à l'article 35 bis respectivement au moment du retrait du marché ou le 1er jour du 4e mois de retrait du marché. Si le retrait temporaire du marché est la conséquence de la suspension de l'enregistrement ou d'un cas prouvé de force majeure, ou si la spécialité était remboursée sur base de la procédure visée au §2 bis , la spécialité pharmaceutique ou le(s) conditionnement(s) sont de plein droit à nouveau inscrits sur la liste, sans tenir compte des procédures prévues à l'article 35 bis , mais en tenant compte des adaptations de prix et de base de remboursement qui auraient été d'application si la spécialité était restée inscrite sur la liste.

Lorsque la firme visée à l'alinéa 1^er est dans l'incapacité d'approvisionner les grossistes répartiteurs pour un conditionnement d'une spécialité pharmaceutique, ce conditionnement est considéré comme indisponible. La date de début et la date présumée de fin ainsi que les raisons de cette indisponibilité doivent être communiquées par le demandeur au service des soins de santé de l'Institut. Si le demandeur communique que le conditionnement va être indisponible pendant plus de trois mois, ou si l'indisponibilité dure plus de trois mois, le conditionnement concerné est supprimé de plein droit de la liste, sans tenir compte des procédures prévues à l'article 35 bis , respectivement le premier jour du mois qui suit l'écoulement d'un délai de 10 jours à compter de la réception de la notification ou le premier jour du quatrième mois d'indisponibilité. Si l'indisponibilité est la conséquence d'un cas prouvé de force majeure, ou si la spécialité était remboursée sur base de la procédure visée au §2 bis , le conditionnement est de plein droit à nouveau inscrit sur la liste le 1er jour du mois qui suit la fin de l'indisponibilité, sans tenir compte des procédures prévues à l'article 35 bis , mais en tenant compte des adaptations de prix et de base de remboursement qui auraient été d'application si la spécialité était restée inscrite sur la liste.

La suspension temporaire de la remboursabilité d'une spécialité pharmaceutique ou d'un ou de plusieurs de ses conditionnements et la poursuite de la commercialisation ne sont pas permises.

Le Roi peut fixer des règles particulières concernant les médicaments orphelins en vue de garantir la continuité de la disponibilité et le remboursement de ces spécialités.

§2 bis . Quand aucune demande de remboursement n'a été introduite pour certaines spécialités pharmaceutiques, ces spécialités peuvent être admises au remboursement lorsque le ministre ou la Commission de remboursement des médicaments constate que des bénéficiaires sont privés d'une intervention de l'assurance pour des moyens thérapeutiques valables.

Le Roi fixe la procédure selon laquelle les spécialités concernées peuvent être inscrites sur la liste visée à l'article 35 bis .

§3. En cas de transfert de l'enregistrement d'une spécialité pharmaceutique inscrite sur la liste ou d'un ou plusieurs de ses conditionnements, tous les droits et obligations qui y sont liés dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé sont également transférés au nouveau demandeur visé à l'article 35 bis, §1^er

§4. Le Roi fixe les conditions dans lesquelles les demandeurs, qu'ils soient producteurs, importateurs ou conditionneurs des spécialités pharmaceutiques doivent, en vue de gérer les dépenses annuelles de l'assurance soins de santé pour lesdites spécialités et de pouvoir évaluer la protection éventuelle du principal principe actif par l'octroi d'un brevet ou d'un certificat complémentaire de protection du brevet, fournir à la Commission de remboursement des médicaments et à la demande de celle-ci, des renseignements concernant les coûts antérieurs ou futurs pour l'assurance, ainsi que concernant la situation en matière de brevet ou de certificat complémentaire de protection du brevet du principal principe actif.

§1^er.  Le médecin et le praticien de l'art dentaire apprécient en conscience et en toute liberté les soins dispensés aux patients. Ils veilleront à dispenser des soins médicaux avec dévouement et compétence dans l'intérêt et dans le respect des droits du patient et en tenant compte des moyens globaux mis à leur disposition par la société.

Ils s'abstiennent de prescrire, d'exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses à charge du régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Les dispensateurs de soins autres que ceux visés à l'alinéa 1^er s'abstiennent également d'exécuter ou de faire exécuter des prestations inutilement onéreuses ou superflues à charge du régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

§2. Le caractère inutilement onéreux ou superflu de ces prestations s'évalue selon la procédure prévue à l'article 146 bis , sur base d'un ou de plusieurs indicateurs de déviation manifeste définis par le Conseil national de la promotion de la qualité par rapport à des recommandations de bonne pratique médicale.

Le caractère  superflu de la prescription de certaines spécialités pharmaceutiques visées à l'article 35 bis , §10, alinéa 2 s'évalue selon la procédure prévue à l'article 146 bis , sur base des recommandations de la Commission de remboursement des médicaments et des indicateurs définis par le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments institué par l'arrêté royal du 6 décembre 1994. Les indicateurs précités permettent de déterminer le seuil au-delà duquel le profil de prescription des spécialités pharmaceutiques concernées doit être examiné quant au respect des recommandations susvisées.

Le caractère inutilement onéreux de la prescription de certaines spécialités pharmaceutiques visées à l'article 34, 5°, b) et c) de la présente loi, est déterminé selon la procédure prévue à l'article 146 bis , sur base de pourcentages fixés par le Roi pour les prescripteurs détenant un des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l'art médical, en ce compris l'art dentaire, visés aux articles 1^er, 2 et 3 de l'arrêté Royal du 25 novembre 1991.

A titre transitoire, dans l'attente de l'adoption de l'arrêté visé à l'alinéa 3, est considéré comme inutilement onéreux, le fait de prescrire globalement, dans le secteur ambulatoire, moins que le pourcentage visé à l'alinéa 6 du volume en defined daily dosis (DDD) de prescription de spécialités pharmaceutiques remboursables visées aux articles 34, alinéa 1^er, 5°, b) et c) , 1), auxquelles l'article 35 ter , §§1^er et 3, 3°, est, éventuellement par le biais de l'article 35 quater , applicable au plus tard le dernier mois de la période d'évaluation et 34, 5°, c) , 2) ainsi que de spécialités pharmaceutiques remboursables prescrites en dénomination commune internationale visées à l'article 35 bis , §12, dans la totalité du volume en defined daily dosis (DDD) de prescription de spécialités pharmaceutiques remboursables visés à l'article 34, 5°, b) et c) .

Les pourcentages par médecin titulaire d'un des titres professionnels particuliers suivants réservés aux praticiens de l'art médical, en ce compris de l'art dentaire, sont les suivants:

– médecins généralistes : 27 %

– médecin spécialiste en anesthésie-réanimation: 18 %

– médecin spécialiste en cardiologie: 29 %

– médecin spécialiste en chirurgie: 22 %

– médecin spécialiste en neurochirurgie: 15 %

– médecin spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique: 19 %

– médecin spécialiste en dermatovénéréologie: 21

– médecin spécialiste en gastroentérologie: 30 %

– médecin spécialiste en gynécologieobstétrique: 9 %

– médecin spécialiste en médecine interne: 24 %

– médecin spécialiste en neurologie: 15 %

– médecin spécialiste en psychiatrie: 21 %

– médecin spécialiste en neuropsychiatrie 17 %

– médecin spécialiste en ophtalmologie 15 %

– médecin spécialiste en chirurgie orthopédique: 14 %

– médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie: 15 %

– médecin spécialiste en pédiatrie: 14 %

– médecin spécialiste en médecine physique et en réadaptation: 17 %

– médecin spécialiste en pneumologie: 12 %

– médecin spécialiste en radiothérapieoncologie: 30 %

– médecin spécialiste en rhumatologie: 14 %

– médecin spécialiste en stomatologie: 30 %

– médecin spécialiste en urologie: 19 %

– dentistes: 30 %

– autres médecins spécialistes: 18 %

La période d'observation du profil du médecin prescripteur servant de référence pour l'application des dispositions visées à l'alinéa 3 est de six mois et s'effectue sur base des données visées à l'article 165, alinéa 8 de la loi.

La première période d'observation, visée à l'alinéa précédent, concerne les spécialités délivrées à partir du 1^er janvier 2006 et jusqu'au 30 septembre 2006 . Pendant cette période d'observation, entrent en ligne de compte les médecins qui ont prescrit durant cette période au moins 100 conditionnements remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire et délivrés dans une officine ambulante. Pour les dentistes, ce seuil minimum s'élève à 16 conditionnements.

Les pourcentages visés à l'alinéa 5 servent à déterminer le seuil au-dessous duquel le profil de prescription des spécialités pharmaceutiques concernées est considéré comme inutilement onéreux.

§3. Les recommandations de bonne pratique médicale et les indicateurs visés au §2, alinéa 1^er, sont définis d'initiative par le Conseil national de la promotion de la qualité. La Commission de remboursement des médicaments définit les recommandations et le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments définit , d'initiative ou sur proposition du ministre, les indicateurs et les seuils visés au §2, alinéa 2.

Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux peut aussi introduire auprès des Conseil et Comité d'évaluation précités un dossier scientifique dans lequel un ou plusieurs indicateurs sont proposés. Lorsque le Service saisit le Conseil national ou le Comité d'évaluation, ceux-ci disposent d'un délai de trois mois pour se prononcer. Passé ce délai, les indicateurs sont censés approuvés. Toutefois, dans ce cas, le Service doit, un an après l'approbation, resoumettre au Conseil ou au Comité d'évaluation ces indicateurs et les constatations faites lors de leur application. L'indicateur est approuvé définitivement sauf lorsque les trois quarts des membres présents appartenant aux groupes qui représentent ensemble les universités, les associations scientifiques médicales, les médecins généralistes agréés et les médecins spécialistes, le rejettent.

Le Roi détermine la manière dont les recommandations et les indicateurs sont publiés.

§4. A défaut d'indicateurs de déviation manifeste visés au §2, la pratique est comparée selon la procédure prévue à l'article 146 bis , avec la pratique de dispensateurs normalement prudents et diligents placés dans des circonstances similaires. Il est tenu compte entre autres d'informations scientifiques, acceptées par des associations et /ou institutions scientifiques qui bénéficient d'une notoriété générale.

§5. Sous peine d'amendes administratives, les personnes physiques ou morales qui organisent la dispensation de prestations de santé doivent s'abstenir d'inciter à la prescription ou à l'exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses.

ans préjudice d'éventuelles poursuites pénales et/ou disciplinaires et nonobstant les dispositions des conventions ou des accords visés au Titre III, il est interdit aux dispensateurs de soins et assimilés, sous peine des mesures énoncées à l'article 142, §1^er:

1° de rédiger, faire rédiger, délivrer ou faire délivrer des documents réglementaires visés dans la présente loi ou ses arrêtés d'exécution lorsque les prestations n'ont pas été effectuées ou fournies;

2° de rédiger, faire rédiger, délivrer ou faire délivrer les documents réglementaires précités lorsque les prestations ne satisfont pas aux conditions prévues dans la présente loi, ses arrêtés d'exécution ou les conventions ou accords conclus en vertu de cette même loi;

3° de rédiger, faire rédiger, délivrer ou faire délivrer les documents réglementaires précités lorsque les prestations effectuées ne sont ni curatives ni préventives au sens de l'article 34;

4° d'exécuter des prestations visées à l'article 34, superflues ou inutilement onéreuses au sens de l'article 73;

5° de prescrire des prestations visées à l'article 34, superflues ou inutilement onéreuses au sens de l'article 73;

6° de prescrire des spécialités pharmaceutiques visées à l'article 35bis, §10, alinéa 2, en dépassant les seuils fixés par les indicateurs et en respectant insuffisamment les recommandations visées à l'article 73, §2, alinéa 2;

7° de commettre, après avertissement écrit par un des fonctionnaires visés à l'article 146, des manquements relatifs aux formalités strictement administratives qui ne mettent pas en cause les conditions essentielles de remboursement des prestations;

8° d'inciter les dispensateurs de soins à la prescription ou à l'exécution des prestations superflues ou inutilement onéreuses.

Les prescripteurs de prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 5°, à l'égard de bénéficiaires non hospitalises, sont tenus d'utiliser les documents de prescription dont le modèle est fixé par le Roi et sur lesquels le numéro d'identification du prescripteur à l'Institut est imprimé en code-barres.

Le Roi peut fixer les conditions dans lesquelles l'alinéa précédent n'est pas d'application pour les patients qui sont traités ambulatoirement dans un hôpital et pour les patients qui sont traités dans une maison de soins psychiatriques.

§2. L'Institut a la responsabilité exclusive de l'impression et de la distribution des attestations de soins visées au § 1er et des vignettes de concordance, établies en vertu des articles 320 et 321 du Code des impots sur les revenus 1992. Les attestations et vignettes sont fournies sur commande des dispensateurs de soins et contre paiement préalable.

§3. L'Institut peut octroyer une concession pour la gestion des commandes, l'impression et la distribution des attestations de soins et des vignettes de concordance, ainsi que pour la réception du paiement.

§4. L'Institut communique au service compétent du SPF Finances les éléments que le concessionnaire est tenu de lui transmettre, relatifs aux commandes et fournitures des attestations de soins et vignettes de concordance visées au §2. Tant l'Institut que le concessionnaire sont tenus au respect de la législation relative à la protection de la vie privée au sujet des données à caractere personnel dont ils ont connaissance en raison de l'exercice des missions décrites au présent article.

Le médecin spécialiste ou le praticien de l'art dentaire communique au médecin traitant avec l'accord du malade, le protocole des examens qu'il pratique. Lorsque le médecin-conseil de l'organisme assureur, dans le cadre de sa mission de contrôle, lui en fait la demande, il lui communique une copie de ce protocole. Toutefois, si le médecin spécialiste ou le praticien de l'art dentaire l'estime nécessaire, il sollicite l'accord du malade.

Le Roi peut, sur proposition du Conseil technique médicale, instaurer un document destiné à permettre à tout médecin consulté par un bénéficiaire de connaître l'existence soit d'examens techniques, soit de la répétition de soins, soit de la prescription de prothèses, de façon qu'il puisse s'informer des résultats de ces examens et de ces traitements. Il arrête le contenu du document sur proposition du même Conseil technique.

Le cas échéant, l'utilisation de ce document peut être limitée à certaines régions, à certaines catégories de bénéficiaires ou à certaines prestations.

Le Ministre peut également solliciter du Conseil technique une proposition à cet égard. Si la proposition n'est pas rendue dans le délai fixé en vertu de l'alinéa 5 ou si le Ministre ne se rallie pas à la proposition qui lui est transmise, il peut soumettre sa proposition à l'avis du Conseil technique.

Le Roi peut instaurer le document visé à l'alinéa 1^er sur base de la proposition du Ministre, modifiée ou non pour tenir compte de l'avis du Conseil technique.

Le Roi peut fixer le délai endéans lequel l'avis et la proposition doivent être donnés par le Conseil technique. S'ils ne sont pas donnés dans le délai ainsi fixé, ils sont censés avoir été donnés.

§1^er. Dans le cadre de l'assurance soins de santé et sous réserve d'autres dispositions légales, le demandeur est tenu de respecter les obligations suivantes à partir de l'entrée en vigueur de la remboursabilité des implants ou des dispositifs médicaux invasifs pour lesquels il a introduit une demande:

1° veiller à la continuité de la mise sur le marché de cet implant ou dispositif médical invasif;

2° informer immédiatement la section implants et dispositifs médicaux invasifs du Service des soins de santé de l'Institut du retrait de l'implant ou le dispositif médical invasif ou de son retrait du marché;

3° communiquer le nombre d'implants ou le nombre des dispositifs médicaux invasifs qui ont été délivrés sur le marché belge l'année précédente;

4° communiquer au secrétariat de la Commission de remboursement des implants ou des dispositifs médicaux invasifs toute modification de l'un des éléments de la demande de remboursabilité;

5° communiquer sans délai tout dysfonctionnement ou effet indésirable de l'implant et le dispositif médical invasif au secrétariat de la Commission de remboursement des implants ou des dispositifs médicaux invasifs;

6° prendre les mesures nécessaires suivant les conditions de garantie existantes en vue de couvrir de manière adéquate les dommages de santé passés qui résultent directement d'un dysfonctionnement ou d'un effet indésirable de l'implant ou du dispositif médical invasif.

Le Roi détermine quels implants ou dispositifs médicaux invasifs peuvent être exonérés de l'obligation de communication visée au 3° de l'alinéa précédent.

§2. Lorsqu'une firme qui commercialise un implant ou un dispositif médical invasif sur le marché belge, comme visé à l'article 34, 4° bis , souhaite faire annuler définitivement la remboursabilité de cet implant ou ce dispositif médical invasif et continue à commercialiser l'implant ou le dispositif médical invasif, elle doit introduire une demande de suppression de la liste des implants ou dispositifs médicaux invasifs admis au remboursement visée à l'article 35 septies , §2, et le ministre peut, pour des raisons liées à la santé publique ou à la protection sociale, rejeter la demande de suppression.

Le Roi fixe les modalités relatives à la suppression des implants ou dispositifs médicaux invasifs et la date d'entrée en vigueur de cette suppression.

§3. Quand aucune demande de remboursement n'a été introduite pour certains implants ou dispositifs médicaux invasifs, ces implants ou dispositifs médicaux invasifs peuvent être admis au remboursement lorsque le ministre constate que des bénéficiaires sont privés d'une intervention de l'assurance pour des moyens thérapeutiques valables.

Le Roi fixe la procédure selon laquelle les implants ou dispositifs médicaux invasifs concernés peuvent être admis au remboursement selon les modalités visées au précédent alinéa.

Les kinésithérapeutes, les logopèdes, les praticiens de l'art infirmier, les accoucheuses et les auxiliaires paramédicaux qui portent en compte à l'assurance soins de santé obligatoire des prestations de la nomenclature des prestations de santé, sont tenus de faire connaître au Service des soins de santé de l'Institut, toute modification concernant les éléments de leur dossier d'inscription ou d'agrément à l'Institut. Le dossier du dispensateur concerné pourra être clôturé par le Service des soins de santé aussi longtemps que le dispensateur ne satisfait pas à cette obligation. Le ministre détermine les éléments du dossier soumis à cette obligation ainsi que les modalités administratives de clôture du dossier et de réouverture éventuelle d'un dossier clôturé.

§1^er. Le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste formulé dans un délai qu'Il détermine, fixer les conditions et les règles déterminant dans quelle mesure, à l'égard de médecins dont le comportement en matière de prescription en biologie clinique et imagerie médicale dépasse les normes fixées sur la base des critères et paramètres qu'Il détermine, des honoraires qui diffèrent de ceux prévus dans les accords vises à l'article 50 sont appliqués quant aux prestations médicales effectuées par eux et prévues à l'article 34, 1°, a) . Le Roi peut étendre l'application de la présente disposition, selon des modalités qu'Il détermine après avis de la Commission nationale médico-mutualiste, à d'autres prestations visées à l'article 34.

§2. Le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste formulé dans un délai qu'Il détermine, arrêter que les honoraires forfaitaires visés à l'article 60 qu'Il désigne, ne peuvent être portés en compte à l'assurance soins de santé ni aux bénéficiaires, lorsque les prestations qui donnent lieu à ces honoraires émanent de médecins dont le comportement en matière de prescriptions dépasse les normes fixées par le Roi sur la base de critères et paramètres qu'Il détermine. Dans ce cas, les honoraires forfaitaires précités sont à charge des médecins prescripteurs selon les modalités fixées par le Roi.

§3. Le Roi détermine quelle instance constate le dépassement des normes visées aux §§1^er et 2, ainsi que les modalités selon lesquelles les médecins peuvent interjeter appel de la décision prise par cette instance sur la base de ces paragraphes.

Le recours est introduit devant la Commission créée à cet effet au sein de la Commission nationale médico-mutualiste.

Cette Commission est composée d'un président et d'un président suppléant bilingues, choisis parmi les magistrats des cours d'appel et des cours du travail, à l'exclusion des membres du Ministère public.

Elle est composée en outre, de membres effectifs et suppléants, pour moitié néerlandophones et pour moitié francophones.

Les membres sont:

a)  deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les magistrats des cours d'appel et des cours du travail, à l'exclusion des membres du Ministère public.

b)  quatre membres effectifs et quatre membres suppléants, médecins, représentant les organisations professionnelles du corps médical;

c)  quatre membres effectifs et quatre membres suppléants, médecins, représentant les organismes assureurs.

Le Roi nomme le président et les membres de la Commission.

§4. La Commission statue après avoir convoqué et entendu le médecin prescripteur concerné.

L'intéressé peut se faire assister par un avocat ou par toute personne de son choix.

A peine de nullité, toute décision est motivée.

§5. Le Roi détermine les modalités de notification des décisions prises sur la base du présent article.

§6.  La décision prise par l'instance visée au §3, alinéa 1^er, est exécutoire nonobstant appel, à partir de sa notification au médecin concerné et, en ce qui concerne l'application du §2, aux dispensateurs de soins.

§7. Par dérogation au §6, le médecin concerné peut, selon les modalités fixées par le Roi, demander la suspension de l'exécution de la décision visée au §3.

La suspension ne peut être accordée que:

– si des moyens sérieux sont invoqués;

– si l'exécution immédiate risque de causer un préjudice grave difficilement réparable.

La Commission visée au §3 statue sans délai sur la demande en suspension. Elle statue sur la demande principale dans un délai de trois mois à dater de la notification de la décision statuant sur la demande en suspension.

§8. Le Roi détermine les autres règles de procédure régissant le fonctionnement de la Commission visée au §3, ainsi que la durée du mandat de ses membres.

le Roi, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste, fixe les conditions et la procédure selon lesquelles, à l'égard de médecins pour lesquels, conformément à l'article 35 bis , §10, alinéa 2, il est constaté qu'ils prescrivent ou ont prescrit des médicaments en dehors des conditions de remboursement fixées, sans faire mention de la non-remboursabilité sur la prescription de médicaments:

1° les avantages en matière d'accréditation peuvent être réduits ou retirés pour une période déterminée;

2° (...).

Par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, sur la proposition conjointe des Ministres ayant respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions, et après avis de la Commission des conventions ou des accords concernée, visée à l'article 26, le Roi prévoit, pour les dispensateurs de soins qu'Il détermine, des mesures en vue de limiter leur activité, dans le cadre de cette loi, à la fin de leur carrière. Le Roi précise, selon la procédure visée ci-dessus, ce qu'il faut entendre par fin de carrière.

Les mesures visées à l'alinéa précédent peuvent, pour les dispensateurs de soins, consister en avantages ou en limitations de leurs droits et avantages découlant de cette loi; elles ne peuvent en aucun cas sortir leurs effets avant l'année 2004.

Il est institué au sein de l'Institut, un Service des indemnités chargé de l'administration de l'assurance indemnités et de l'application des dispositions relatives aux pensions d'invalidité comme déterminé par l'article 2, §3 bis , de la loi du 29 juin 1981 établissant les principes généraux de la sécurité sociale des travailleurs salariés.

§1^er. Les caisses de prévoyance visées à l'arrêté royal du 20 novembre 1970 portant des dispositions particulières en matière de sécurité sociale des ouvriers mineurs et assimilés, sont intégrées dans le Service des indemnités.

Le Roi fixe les règles de fonctionnement et d'organisation des caisses de prévoyance, visées à l'alinéa 1^er.

§2. Il est créé un Comité de gestion dénommé « Comité de gestion pour les ouvriers mineurs ».

Ce comité est composé, en nombre égal, de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés et des employeurs.

Le Roi détermine le nombre de mandats et nomme les membres dudit comité. Il nomme le président. Il détermine les règles de fonctionnement du Comité de gestion.

Deux commissaires du Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement du Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions et du Ministre qui a les Finances dans ses attributions, assistent aux réunions du comité avec voix consultative.

Le Service des indemnités est géré par un Comité de gestion composé en nombre égal de représentants des organismes représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés et de l'ensemble des employeurs.

Le Comité de gestion comprend en outre des représentants des organismes assureurs compétents dans le cadre de l'assurance indemnités; chaque organisme assureur ayant droit à un représentant au moins.

Seuls les membres du Comité de gestion visés à l'alinéa 1^er ont voix délibérative sur l'objet visé à l'article 80, 2°.

Le Roi détermine le nombre de ces représentants effectifs et suppléants et les nomme. Il nomme le président et les vice-présidents. Il fixe les règles de fonctionnement du Comité de gestion.

Le Roi peut se substituer au Comité de gestion lorsque celui-ci, un mois après y être invité par le Ministre, n'a pas pris de décision valable dans l'exercice des missions qui lui sont confiées par cette loi coordonnée.

Si le Comité de gestion n'a pas donné, un mois après y avoir été invité, les avis qu'il est appelé à émettre, ces avis sont censés avoir été émis.

Trois commissaires du Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement du Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions, du Ministre qui a l'Emploi et le Travail dans ses attributions et du Ministre qui a le Budget dans ses attributions, assistent aux réunions du Comité.

Un représentant de l'Office de contrôle visé à l'article 49 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités assiste aux réunions du Comité avec voix consultative.

Le Comité de gestion du Service des indemnités:

1° arrête les comptes et établit le budget de l'assurance indemnités, ce budget et ces comptes comprennent séparément les indemnités d'incapacité primaire, les indemnités d'invalidité et les indemnités de maternité, des prévisions distinctes sont établies pour les indemnités d'incapacité de travail ou de maternité et pour l'allocation pour frais funéraires;

2° gère le fonds de réserve constitué au moyen du boni réalisé dans la gestion du secteur des indemnités;

3° (...)

4° fixe les conditions dans lesquelles sont avances aux organismes assureurs les fonds qui leur sont nécessaires pour payer les indemnités d'incapacité de travail ou de maternité et l'allocation pour frais funéraires;

5° élabore les règlements visés par la présente loi coordonnée concernant notamment:

a)  l'ouverture du droit aux indemnités d'incapacité de travail ou de maternité et à l'allocation pour frais funéraires;

b)  les modalités de calcul des indemnités;

c)  les modalités de payement des indemnités d'incapacité de travail ou de maternité et de l'allocation pour frais funéraires;

6° fixe les modalités suivant lesquelles les organismes assureurs introduisent et justifient leurs comptes auprès du Service des indemnités;

7° examine les rapports qui lui sont transmis par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux et le Service du contrôle administratif en exécution des articles 141, §1^er, 14° et 161, alinéa 1^er, 4°; il fait, dans les délais fixés par le Roi, rapport au Ministre sur les mesures qu'il a décidé de prendre ou qu'il propose;

8° décide des actions en justice dans le cadre de sa compétence.

En cas d'urgence, le fonctionnaire dirigeant du Service des indemnités peut décider l'action en justice. Cette action est soumise à l'approbation du Comité de gestion visé à l'article 79 . Si cette approbation est refusée, il y aura lieu à désistement de l'action intentée;

9° établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi;

10° procède, sur avis conforme du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, à l'agréation et au retrait de l'agréation des services de contrôle médical organisés par un ou plusieurs employeurs et visés à l'article 91;

11° décide, en cas de reprise d'un travail non autorisé, dans quels cas dignes d'intérêt il peut être renoncé en tout ou en partie au montant à récupérer;

12° propose au Comité général le budget des frais d'administration du Service des indemnités.

Le Comité de gestion pour les ouvriers mineurs:

1° est compétent pour l'application des dispositions relatives aux pensions d'invalidité comme déterminé par l'article 2, §3 bis , de la loi du 29 juin 1981 établissant les principes généraux de la sécurité sociale des travailleurs salariés;

2° arrête les comptes et établit le budget de la pension d'invalidité des ouvriers mineurs;

3°  (...)

4° décide des actions en justice à intenter dans le cadre de sa compétence.

En cas d'urgence, le fonctionnaire dirigeant du Service des indemnités peut décider d'intenter l'action en justice. Cette action est soumise à l'approbation du Comité de gestion visé à l'article 78 bis . Si cette approbation est refusée, il y aura lieu à désistement de l'action intentée;

5° établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi;

6° propose au Comité général le budget des frais d'administration du Service des indemnités.

Il est institué auprès du Service des indemnités un Conseil médical de l'invalidité, qui comprend une commission supérieure et des commissions régionales dont le nombre et le ressort sont déterminés par le Roi.

La composition et les règles de fonctionnement du Conseil médical de l'invalidité sont fixées par le Roi qui en nomme le président et les membres.

Le Conseil médical de l'invalidité:

1° remplit les missions qui lui sont fixées à l'article 94 et notifie ses décisions aux personnes et institutions désignées par le Roi dans les conditions et délai fixés par Lui;

2° examine les questions relatives à la période d'invalidité qui lui sont soumises pour avis par le Ministre, le Comité de gestion ou le fonctionnaire-dirigeant du Service des indemnités, ainsi que par les organismes assureurs compétents dans le cadre de l'assurance indemnités;

3° collabore avec le Collège des médecins-directeurs visé à l'article 23, §1^er en lui signalant tout titulaire susceptible de bénéficier d'une rééducation fonctionnelle ou professionnelle et en lui transmettant tous les renseignements qu'il demande pour l'exercice de sa mission.

4° fixe les directives et critères médicaux généraux, sur proposition du Conseil technique médical visé à l'article 85.

Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le pouvoir de décision relatif à l'état d'invalidité ou le pouvoir de notifier cette décision peut être exercé par un ou plusieurs médecins, membres de la commission supérieure ou de la commission régionale. Le pouvoir de décision ne peut, en aucun cas, être exercé exclusivement par des médecins occupés par l'organisme assureur auquel le titulaire intéressé est affilié ou inscrit.

Il est institue auprès du Service des indemnités un Conseil technique intermutualiste dont la composition et les règles de fonctionnement sont fixées par le Roi qui en nomme le président et les membres, chaque organisme assureur ayant droit à un représentant au moins.

Le Conseil technique intermutualiste a pour mission d'émettre des avis en vue de leur examen au Comité de gestion du Service des indemnités, sur des problèmes relatifs aux conditions d'octroi des indemnités et allocation visées au titre IV.

Il est institué auprès du Service des indemnités un Conseil technique médical qui a pour mission:

1° à la demande du Comité de gestion des Services des indemnités, du Conseil médical de l'invalidité ou de sa propre initiative, d'émettre des avis sur des problèmes médicaux concernant la détermination de l'incapacité de travail;

2° de proposer des directives et critères médicaux généraux en vue de mieux résoudre les problèmes d'évaluation concernant l'incapacité de travail;

ces directives et critères sont ensuite fixés par le Conseil médical de l'invalidité;

3° à l'aide de données statistiques relatives à l'incapacité de travail, de procéder à des investigations portant sur le fonctionnement de l'assurance indemnités et d'émettre des avis sur des problèmes qui surgissent en la matière.

La composition et les modalités de fonctionnement de ce Conseil sont fixées par le Roi, qui nomme également le président et les membres.

§1^er. Sont bénéficiaires du droit aux indemnités d'incapacité de travail telles qu'elles sont définies au titre IV, chapitre III, de la présente loi coordonnée et dans les conditions prévues par celle-ci, en qualité de titulaires:

1°  a)  les travailleurs assujettis à l'assurance obligatoire indemnités, en vertu de la loi du 27 juin 1969 révisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs y compris les travailleurs bénéficiant d'une indemnité due à la suite de la rupture irrégulière du contrat de travail, de la rupture unilatérale du contrat de travail pour les délégués du personnel, de la rupture unilatérale du contrat de travail pour les délégués syndicaux ou de la cessation du contrat de travail de commun accord, pendant la période couverte par cette indemnité;

b)  les travailleuses visées ci-dessus pendant la période de repos visée à l'article 32, alinéa 1^er, 4°;

c)  les travailleurs qui se trouvent dans une des situations visées à l'article 32, alinéa 1^er, 3°, et 5°;

d)  les travailleurs visés à l'article 15 de l'arrêté royal du portant des mesures en vue de la dissolution de la Régie des transports maritimes en application de l'article 3, §1^er, 6°, de la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne.

e)  les travailleurs navigants qui sont lies par un contrat de travail conclu après le 1^er janvier 1997 avec une des sociétés visées à l'article 13, §1^er, alinéa 1^er de l'arrêté royal du 18 février 1997 portant des mesures en vue de la dissolution de la Régie des Transports maritimes en application de l'article 3, §1^er, 6°, de la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne, qui ont repris les obligations en matière de transport de la Régie, et qui sont occupés à bord de navires armés par ces sociétés pour le transport par mer de et vers un Etat membre de l'Union européenne.

2° les travailleurs qui, au cours d'une période d'incapacité de travail ou de protection de la maternité, telle qu'elle est définie par la présente loi coordonnée, perdent la qualité de titulaire visée au 1°, a) ;

3° à l'expiration de la période d'assurance continuée visée à l'article 32, alinéa 1^er, 6°, les travailleurs ayant eu la qualité visée au 1°, à condition qu'ils soient devenus incapable de travailler ou se soient trouvées dans une période de protection de la maternité au plus tard le premier jour ouvrable suivant l'expiration de la période d'assurance continuée.

§2. Sont bénéficiaires de l'allocation pour frais funéraires payée en cas de décès du titulaire visé à l'article 110, les personnes ayant supporté effectivement les frais funéraires exposés, telles qu'elles sont définies par le Roi.

§3. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, prévoir une assurance indemnités en faveur des personnes visées à l'article 33, alinéa 1^er, 1°, et des assujettis volontaires visés à l'article 7, 1°, de l'arrêté royal n° 38 du 27 juillet 1967 organisant le statut social des travailleurs indépendants.

Il fixe les conditions dans lesquelles cette assurance est applicable, l'importance des indemnités payées et le montant de la subvention de l'Etat destinée à cette assurance.

Pour les questions relatives à l'assurance indemnités visée à l'alinéa 1^er, le Service des indemnités est géré par un Comité de gestion distinct, composé de représentants des organisations représentatives des travailleurs indépendants et des organismes assureurs. Le Roi détermine les attributions, la composition et les règles de fonctionnement de ce Comité de gestion. Il nomme le président, les vice-présidents et les membres.

Trois commissaires du Gouvernement nommés par le Roi sur présentation respectivement du Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions, du Ministre qui a les Classes moyennes dans ses attributions et du Ministre qui a le Budget dans ses attributions, assistent aux réunions de ce Comité.

Un représentant de l'Office de contrôle visé à l'article 49 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités assiste aux réunions du Comité avec voix consultative.

Le Roi crée un bureau de coordination, chargé de donner, tant au Comité de gestion visé à l'article 79 qu'à celui visé au présent paragraphe, des avis au sujet de questions qui présentent un intérêt commun pour l'assurance indemnités des travailleurs salariés et pour celle des travailleurs indépendants, dans le but de promouvoir de part et d'autre la prise de décisions concordantes. La composition et les règles de fonctionnement de ce bureau de coordination sont déterminées par le Roi.

Le Roi détermine comment le Conseil technique intermutualiste prévu à la section IV est composé, lorsque les avis à émettre par ce Conseil portent sur les conditions d'octroi des indemnités d'incapacité de travail aux travailleurs indépendants.

Sans préjudice des dispositions de l'article 97, le titulaire visé à l'article 86, §1^er, en état d'incapacité de travail telle qu'elle est définie à l'article 100, reçoit pour chaque jour ouvrable de la période d'un an prenant cours à la date de début de son incapacité de travail ou pour chaque jour de cette même période assimilé à un jour ouvrable par un règlement du Comité de gestion du Service des indemnités, une indemnité dite « indemnité d'incapacité primaire », qui ne peut être inférieure à 55 % de la rémunération perdue, sans que la rémunération prise en considération puisse dépasser le montant fixé par le Roi; ce maximum est également d'application lorsque le titulaire est occupé par plusieurs employeurs. La rémunération perdue est déterminée conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 10 juin 2001 établissant la notion uniforme de « rémunération journalière moyenne » en application de l'article 39 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions et harmonisant certaines dispositions légales, et sur base des modalités de calcul fixées par le règlement visé à l'article 80, 5°.

Toutefois, pendant les trente premiers jours de l'incapacité de travail, le taux de l'indemnité ne peut être inférieur à 60 % de la rémunération perdue pour tous les titulaires; à partir du trente et unième jour, le taux de l'indemnité ne peut être inférieur à 60 % de la même rémunération pour les titulaires qui ont des personnes à charge ou qui remplissent les conditions de perte de revenu unique conformément à l'article 93.

Pour les titulaires visés à l'article 86, §1^er, 1°, c) , ainsi que pour les titulaires qui maintiennent la qualité précitée en vertu de l'article 131, le montant de l'indemnité d'incapacité primaire est égal à celui de l'allocation de chômage à laquelle ils auraient pu prétendre s'ils ne s'étaient pas trouvés en état d'incapacité de travail, pendant une période à déterminer par le Roi; cette disposition n'est pas applicable aux chômeurs temporaires et aux chômeurs qui sont assimilés à des chômeurs temporaires par le Roi.

Le Roi peut étendre l'application de cette mesure aux titulaires susvisés qui ont acquis la qualité de titulaire visé à l'article 86, §1^er, 1°, a) , depuis moins d'un mois au début de leur incapacité de travail.

Si le titulaire cesse d'être en incapacité primaire au sens de l'article 100, pendant une période comptant moins de quatorze jours, cette période non indemnisée n'interrompt pas le cours de la période d'incapacité primaire.

Les périodes de protection de la maternité visées aux articles 114 et 114 bis , qui surviennent dans le courant d'une période d'incapacité primaire, suspendent le cours de ladite période.

Pour les travailleurs qui peuvent prétendre à la pension d'invalidité accordée aux ouvriers mineurs et assimilés, le droit à l'indemnité d'incapacité primaire expire à la fin du sixième mois d'incapacité de travail. Toutefois, les droits de ces travailleurs pendant les six premiers mois qui suivent la période fixée ci-dessus sont déterminés par le Roi. Le Roi détermine également les modalités suivant lesquelles le sixième mois de l'incapacité de travail est prolongé ou écourté jusqu'à la fin du mois civil.

Le Roi fixe le taux de l'indemnité d'incapacité primaire. Il fixe également le montant minimum de l'indemnité qui peut être accordée aux différentes catégories de titulaires déterminées conformément aux articles 93 et 93 bis et 93 ter , ainsi que les conditions d'octroi en ce compris le moment à partir duquel ledit minimum peut être accordé.

Le Comité de gestion du Service des indemnités fixe les règles et les délais suivant lesquels le titulaire avise le médecin-conseil de son organisme assureur de toute incapacité de travail.

Il fixe également les règles qui doivent être observées en vue de la prolongation d'une période d'incapacité de travail reconnue.

Le Comité de gestion du Service des indemnités détermine les conditions dans lesquelles l'indemnisation peut être accordée lorsque le titulaire n'introduit pas dans les délais fixes les avis ou les demandes qui lui sont imposés en vertu du présent article.

Le Comité de gestion du Service des indemnités détermine les conditions dans lesquelles le titulaire, qui a remis à diverses reprises des certificats ou des déclarations d'incapacité de travail dans une période déterminée, peut être soumis à des obligations dérogeant à celles visées à l'article 88. Il détermine également le jour où le droit aux indemnités prend cours lorsque ces obligations ne sont pas respectées.

Sans préjudice des dispositions de l'article 91, le médecin-conseil de l'organisme assureur constate l'état d'incapacité primaire prévu à l'article 100, en fixe la durée et notifie sa décision dans les conditions et délais prévus par le Comité de gestion du Service des indemnités.

A la demande du médecin-conseil, le titulaire peut également être examiné par le médecin-inspecteur du Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Ce médecin-inspecteur prend dans ce cas la décision sur l'état d'incapacité de travail et la notifie au titulaire et au médecin-conseil, dans les conditions et délais fixés par le Comité de gestion du Service des indemnités.

Le médecin-conseil de l'organisme assureur se prononce également sur l'application des articles 101, alinéa premier, et 102, alinéa premier, en période d'incapacité primaire.

Lorsqu'un ou plusieurs employeurs organisent des services en vue du contrôle médical de leurs travailleurs durant une période pour laquelle le paiement d'une rémunération est du, le Roi peut fixer les conditions dans lesquelles ces services peuvent être agréés en vue de constater l'incapacité de travail des titulaires occupés par les employeurs qui font appel à ces services. Les modalités de cette constatation relative à la période initiale pouvant donner lieu à l'octroi des indemnités d'incapacité sont fixées par le Comité de gestion du Service des indemnités.

Les organismes assureurs sont liés par la décision des services de contrôle médical agréés, jusqu'au moment où le medecin-conseil ou le médecin-inspecteur, suivant les règles et dans les délais fixés par le Comité de gestion du Service des indemnités, prend une autre décision en ce qui concerne l'état d'incapacité de travail.

Il peut être appliqué, au début de toute période d'incapacité de travail donnant droit à l'indemnité d'incapacité primaire une période, dite « de carence » de trois jours ouvrables au plus pendant laquelle l'indemnité n'est pas due. Le Comité de gestion du Service des indemnités fixe la durée de cette période de carence et les conditions dans lesquelles elle est appliquée.

Lorsque l'incapacité de travail se prolonge au-delà de la période d'incapacité primaire, il est payé pour chaque jour ouvrable de l'incapacité de travail ou pour chaque jour y assimilé par un règlement du Comité de gestion du Service des indemnités, une indemnité dite « indemnité d'invalidité ».

Si le titulaire cesse d'être en état d'invalidité au sens de l'article 100 pendant une période comptant moins de trois mois, cette période non indemnisée n'interrompt pas le cours de la période d'invalidité.

Les périodes de protection de la maternité visées aux articles 114 et 114 bis , qui surviennent dans le courant d'une période d'invalidité, suspendent le cours de ladite période.

L'indemnité d'invalidité n'est pas payée aux titulaires qui peuvent prétendre à la pension d'invalidité accordée aux ouvriers mineurs et assimilés.

Le Roi fixe le taux et le montant maximum de l'indemnité d'invalidité, ainsi que le montant minimum de l'indemnité d'invalidité qui, dans les conditions déterminées par Lui, peut être accordée à certaines catégories de travailleurs réguliers.

Ce taux est d'au moins 60 % de la rémunération telle qu'elle est définie à l'article 87, alinéa 1^er, pour les titulaires ayant des personnes à charge et d'au moins 40 % de la même rémunération pour les titulaires qui n'ont pas de personnes à charge.

Le Roi détermine ce qu'il y a lieu d'entendre par « travailleur régulier » et par « travailleur ayant personne à charge » ainsi que les conditions dans lesquelles une indemnité plus élevée peut être accordée pour perte de revenu unique, au titulaire qui n'est pas considéré comme « travailleur ayant personne à charge ».

Le Roi peut, pour les catégories de travailleurs en incapacité de travail à partir du quatrième mois et d'invalides qu'Il définit et aux conditions qu'Il détermine, octroyer une allocation forfaitaire pour aide de tiers.

Le montant journalier de l'indemnité d'invalidité minimum qui est octroyé aux travailleurs non réguliers ayant des personnes à charge ne peut en aucun cas être inférieur au montant du revenu d'intégration, évalué en jours ouvrables, octroyé en vertu de la loi du 26 mai 2002 concernant le droit à l'intégration sociale, à deux personnes qui cohabitent.

Pour les titulaires n'ayant pas de personne à charge, ce montant correspond au montant du revenu d'intégration, évalué en jours ouvrables, octroyé en vertu de la même loi à une personne isolée.

Le Roi peut augmenter ces montants et détermine ce qu'il y a lieu d'entendre par « travailleurs non réguliers ».

Le montant journalier de l'indemnité d'invalidité minimum qui est octroyé au travailleur régulier ayant personne à charge ne peut en aucun cas être inférieur au montant du minimum garanti de pension de retraite de ménage pour un travailleur salarié avec une carrière complète, évalué en jours ouvrables, octroyé en vertu de l'article 152, alinéa 1er, de la loi du 8 août 1980 relative aux propositions budgétaires 1979-1980.

Pour le travailleur régulier sans personne à charge, avec perte de revenu unique, ce montant correspond au montant du minimum garanti de pension de retraite pour un travailleur salarié avec une carrière complète, qui n'est pas visé à l'alinéa 1er, évalué en jours ouvrables, octroyé en vertu de la même disposition.

Conformément aux dispositions de l'article 82, le Conseil médical de l'invalidité constate, sur base d'un rapport établi par le médecin-conseil de l'organisme assureur, l'état d'invalidité au sens de l'article 100 et en fixe la durée.

Toutefois, le médecin-conseil et le médecin-inspecteur lorsqu'il examine le titulaire à la demande du médecin-conseil, peuvent constater la fin de l'Etat d'invalidité et, en cas de reprise de l'état d'incapacité de travail dans les trois mois suivant la fin d'une période d'invalidité, dénier cette reprise ou la reconnaître pour une période limitée, fixée par le Roi. Dans ces cas, ils notifient leur décision dans les conditions et délais fixés par le Roi.

Les décisions du medecin-conseil, du médecin-inspecteur ou du Conseil médical de l'invalidité portant constatation de la fin de l'état d'invalidité n'ont pas d'effet rétroactif.

Le Conseil médical de l'invalidité se prononce également, conformément aux dispositions de l'article 82, sur l'application des articles 101, alinéa premier, et 102, alinéa premier, en période d'invalidité.

Le Roi fixe les modalités relatives à la reconnaissance et à la prolongation de l'état d'invalidité.

Les dispositions des articles 88, alinéas 1^er et 3, et 89, sont également applicables dans les cas où la reprise de l'état d'incapacité de travail intervient dans les trois mois après la cessation de l'état d'invalidité.

L'apprenti qui, au début de son incapacité de travail, est lié par un contrat d'apprentissage visé à la loi du 19 juillet 1983 sur l'apprentissage de professions exercées par des travailleurs salariés perçoit, pour chaque jour ouvrable ou jour assimilé de la période d'incapacité primaire visée à l'article 87, une indemnité d'incapacité primaire égale au montant de l'indemnité de transition qui lui aurait été allouée en application de la réglementation des allocations de chômage s'il n'avait pas été en incapacité de travail. Le titulaire peut toutefois prétendre au montant minimum vise à l'article 87, alinéa 7, dans les conditions définies en application de cette disposition.

Lorsque l'incapacité de travail se prolonge au-delà de la période d'incapacité primaire, une indemnité d'invalidité lui est payée pour chaque jour ouvrable ou jour assimilé, calculée sur une rémunération de référence fixée par règlement par le Comité de gestion du Service des indemnités. Le Roi prend les mesures nécessaires à la mise en exécution de ces dispositions.

En cas d'augmentation autre que celle résultant des fluctuations de l'indice des prix à la consommation, de la limite des rémunérations à concurrence de laquelle sont calculées les cotisations destinées à l'assurance obligatoire indemnités, en vertu de la loi du 27 juin 1969 révisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs, le Roi peut dans les conditions qu'Il détermine, prévoir des règles d'adaptation de l'indemnité d'incapacité de travail en faveur des personnes qui se seraient vu accorder une indemnité d'un montant supérieur, si l'augmentation de la limite des rémunérations visée ci-avant avait pu être appliquée à la période de référence mentionnée à l'article 87.

Sans préjudice de la revalorisation des indemnités prévue à l'article 97, les indemnités d'invalidité sont, à partir de l'année 2005, affectées d'un coefficient de revalorisation. Le Roi détermine le coefficient de revalorisation ainsi que les catégories d'invalides qui peuvent en bénéficier en fonction de la date du début de l'incapacité de travail.

Lorsque l'indemnité est inférieure au montant minimum fixé en vertu de l'article 93, alinéa 5, le Roi peut sous les conditions qu'Il détermine, prévoir des règles d'adaptation de ces indemnités. Cette mesure ne peut cependant pas avoir pour conséquence que le montant minimum précité soit dépassé.

§1^er. Est reconnu incapable de travailler au sens de la présente loi coordonnée, le travailleur qui a cessé toute activité en conséquence directe du début ou de l'aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu'ils entraînent une réduction de sa capacité de gain, à un taux égal ou inférieur au tiers de ce qu'une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, dans le groupe de professions dans lesquelles se range l'activité professionnelle exercée par l'intéressé au moment où il est devenu incapable de travailler ou dans les diverses professions qu'il a ou qu'il aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle.

Le travail volontaire au sens de la loi du 3 juillet 2005 relative aux droits des volontaires n'est pas considéré comme une activité, à condition que le médecin-conseil constate que cette activité est compatible avec l'état général de santé de l'intéressé.

Si ce travailleur a par ailleurs acquis une formation professionnelle au cours d'une période de rééducation professionnelle, il est tenu compte de cette nouvelle formation pour l'évaluation de la réduction de sa capacité de gain.

Toutefois, pendant les six premiers mois de l'incapacité primaire, ce taux de réduction de capacité de gain est évalué par rapport à la profession habituelle de l'intéressé, pour autant que l'affection causale soit susceptible d'évolution favorable ou de guérison à plus ou moins brève échéance.

Lorsque le travailleur est hospitalisé dans un établissement hospitalier agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions ou dans un hôpital militaire, il est censé atteindre le degré d'incapacité de travail requis.

Le Roi peut, sur proposition du Comite de gestion du Service des indemnités, étendre les conditions dans lesquelles un travailleur est censé atteindre le degré d'incapacité de travail requis.

Le Roi peut, sur proposition du Comité de gestion du Service des indemnités et par dérogation aux dispositions précédentes, établir des conditions particulières et des critères d'évaluation spécifiques pour les catégories de travailleurs qu'Il détermine.

§2. Est reconnu comme étant incapable de travailler le travailleur qui, dans les conditions fixées par le règlement visé à l'article 80, 5°, reprend un travail préalablement autorisé à condition que, sur le plan médical, il conserve une réduction de sa capacité d'au moins 50 %

Le travailleur reconnu incapable de travailler qui a effectué un travail sans l'autorisation préalable visée à l'article 100, §2, mais dont la capacité de travail est restée réduite d'au moins 50 % du point de vue médical, est tenu de rembourser les indemnités qu'il a perçues pour les jours ou la période durant lesquels ou laquelle il a accompli ce travail non autorisé.

Il est toutefois réputé être resté frappé d'une incapacité de travail, et les jours pour lesquels les indemnités d'incapacité de travail sont récupérées en application de l'alinéa 1^er sont assimilés à des jours pour lesquels une indemnité a été octroyée pour la fixation des droits aux prestations de la sécurité sociale du titulaire et des personnes dont il a la charge.

Dans des cas dignes d'intérêt, à l'exclusion de ceux où il y a eu une intention frauduleuse, le Comité de gestion du Service des indemnités peut renoncer en tout ou en partie à la récupération prévue à l'alinéa 1^er.

Le travailleur reconnu incapable de travailler qui, avant l'entrée en vigueur de l'article 101, a accompli un travail sans l'autorisation préalable visée à l'article 100, §2, et qui, partant, ne remplit plus, au moment de l'entrée en vigueur de l'article 101, les conditions qui ouvrent le droit aux prestations en question au titre IV, est réputé être resté frappé d'une incapacité de travail jusqu'à la date d'entrée en vigueur de l'article 101, pour autant que la réduction de sa capacité de travail soit restée de 50 % au moins du point de vue médical.

Le travailleur considéré conformément à l'alinéa 1^er comme incapable de travailler, ne peut prétendre à nouveau aux prestations en question au titre IV qu'à partir de la date d'entrée en vigueur de l'article 101, s'il a été reconnu incapable de travailler à compter de ce moment-là, conformément aux dispositions de l'article 100, §§1^er ou 2.

Le Comité de gestion du Service des indemnités peut, dans les conditions fixées à l'article 101, alinéa 3, renoncer à récupérer en tout ou en partie les indemnités versées indûment avant l'entrée en vigueur de l'article 101 au travailleur, à la suite de l'accomplissement d'un travail non autorisé et n'ayant pas encore été remboursés au moment de l'entrée en vigueur de l'article 101. Le Comité de l'assurance peut renoncer à récupérer en tout ou en partie les prestations de santé versées indûment avant l'entrée en vigueur de l'article 101 au travailleur et aux personnes dont il a la charge, a la suite de l'accomplissement d'un travail non autorisé, et n'ayant pas encore été remboursées au moment de l'entrée en vigueur de l'article 101.

§1^er. Le travailleur ne peut prétendre aux indemnités:

1° pour la période pour laquelle il a droit à une rémunération. La notion de rémunération est déterminée par l'article 2 de la loi du 12 avril 1965 concernant la protection de la rémunération des travailleurs.

Toutefois, le Roi peut étendre ou limiter la notion ainsi définie;

2° pour la période couverte par la période de vacances. Le Roi détermine ce qu'il y a lieu d'entendre par « période couverte par le pécule de vacances »;

3° pour la période pour laquelle il peut prétendre à une indemnité due à la suite de la rupture irrégulière du contrat de travail, de la rupture unilatérale du contrat de travail pour les délégués du personnel, de la rupture unilatérale du contrat de travail pour les délégués syndicaux ou de la cessation du contrat de travail de commun accord;

4° pour la période pendant laquelle il reçoit une indemnité garantie par une loi belge ou étrangère pour interruption temporaire ou définitive de son activité professionnelle habituelle, qui est ou risque d'être nuisible à sa santé.

5° pour la période pendant laquelle il peut faire appel à des allocations de chômage en vertu d'une législation belge ou étrangère;

6° pour la période pendant laquelle il reçoit, en application des dispositions de l'article 23 de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail ou de l'article 34 des lois relatives a la réparation des dommages résultant des maladies professionnelles, coordonnées le 3 juin 1970, une indemnité d'incapacité temporaire et totale de travail pour cessation d'une remise au travail;

7° pour la période pendant laquelle il peut faire appel à une allocation d'interruption en cas d'interruption de carrière complète.

§2. La titulaire visée à l'article 86, §1^er, ne peut prétendre aux indemnités d'incapacité de travail pour la période pendant laquelle elle bénéficie de l'indemnité de maternité visée à l'article 113.

§3. Par dérogation aux dispositions du §1^er, le Roi peut, dans les conditions qu'Il détermine, autoriser le travailleur à bénéficier des indemnités d'incapacité de travail, lorsqu'il a droit à l'un des avantages énumérés au §1^er ou en attendant qu'il reçoive un de ces avantages.

Pour la récupération des indemnités qu'il aura payées en application de la présente disposition, l'organisme assureur est subrogé au bénéficiaire.

Le Roi détermine dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités sont accordées:

1° lorsque au cours de l'incapacité de travail elles viennent à être cumulées avec un revenu professionnel;

2° lorsqu'elles sont cumulées avec une allocation accordée en application de la loi du 27 juin 1969 relative à l'octroi d'allocations aux handicapés.

3° lorsqu'elles sont cumulées avec une allocation pour une interruption de carrière partielle prenant cours après la date du début de l'incapacité de travail.

Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le titulaire peut renoncer aux indemnités qui lui sont accordées.

Le Roi détermine dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités sont accordées, lorsque le titulaire qui n'a pas de personne à charge au sens de l'article 93, dernier alinéa, se trouve dans une période de détention préventive ou de privation de liberté.

Le Roi détermine dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités sont accordées lorsque le titulaire refuse de se soumettre à des mesures de réadaptation et de rééducation fonctionnelle ou professionnelle qui lui sont proposées par le médecin ou l'organe compétent.

Les montants des indemnités sont, dans les conditions fixées par le Roi, adaptés aux fluctuations de l'indice des prix à la consommation suivant les dispositions de la loi du 2 août 1971 organisant un régime de liaison à l'indice des prix à la consommation des traitements, salaires, pensions, allocations et subventions à charge du Trésor public, de certaines prestations sociales, des limites de rémunération à prendre en considération pour le calcul de certaines cotisations de sécurité sociale des travailleurs, ainsi que des obligations imposées en matière sociale aux travailleurs indépendants.

Les indemnités sont refusées au titulaire:

1° à partir du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel il atteint l'âge de la pension déterminé par l'article 2 ou 3 de l'arrêté royal du 23 décembre 1996 portant exécution des articles 15, 16 et 17 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux de pensions;

2° à partir du premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel l'incapacité de travail a débuté, lorsqu'il s'agit d'un titulaire ayant continué à travailler après l'âge prévu au 1° ci-dessus;

3° à partir du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel il peut faire valoir ses droits à quelque titre que ce soit à une pension de vieillesse, de retraite, d'ancienneté ou à tout autre avantage tenant lieu de pareille pension, accordé soit par un organisme de sécurité sociale belge ou étranger, soit par un pouvoir public, par un établissement public ou d'utilité publique. Le Roi peut toutefois déterminer dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités peuvent être accordées lorsqu'elles sont cumulées avec une telle pension ou un tel avantage.

Par dérogation aux dispositions de l'article 108, la titulaire ayant continué à travailler après l'âge de la pension déterminé par l'article 3 de l'arrêté royal du 23 décembre 1996 portant exécution des articles 15 et 16 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions sans avoir atteint l'âge de soixante-cinq ans bénéficie, en cas d'incapacité de travail, d'indemnités, pour une période qui ne peut être supérieure à trois mois et qui prend fin le premier jour du troisième mois suivant celui au cours duquel l'incapacité de travail a débuté.

Si le titulaire cesse d'être en état d'incapacité de travail pendant une période comptant au moins quatorze jours, les indemnités ne peuvent plus être accordées conformément à l'alinéa précédent, qu'a une seule reprise pour une nouvelle période de trois mois maximum.

En cas de décès, soit d'un titulaire du droit aux indemnités visé à l'article 86, §1^er, qu'il soit ou non en état d'incapacité reconnue, soit d'un titulaire visé à l'article 32, alinéa 1^er, 7° et 8°, l'organisme assureur paie au bénéficiaire visé à l'article 86, §2, une allocation dite « allocation pour frais funéraires » dont les modalités d'octroi et le montant sont fixés par le Roi.

L'assurance maternité est administrée et gérée par les institutions et organismes compétents en matière d'assurance indemnités.

Dans la mesure où il n'y est pas dérogé par les dispositions du présent titre, ces institutions et organismes ont, à l'égard de l'assurance maternité, les mêmes attributions qu'à l'égard de l'assurance indemnités.

Sont bénéficiaires du droit à l'indemnité de maternité telle qu'elle est définie au titre V, chapitre III, de la présente loi coordonnée et dans les conditions prévues par celle-ci, les titulaires visées à l'article 86, §1^er.

La titulaire visée à l'article 112 reçoit, pour chaque jour ouvrable des périodes de protection de la maternité visées aux articles 114 et 114 bis et pour chaque jour de ces mêmes périodes assimilé à un jour ouvrable par un règlement du comité de gestion du Service des indemnités, une prestation dite « indemnité de maternité ».

Le Roi fixe, pour les catégories de titulaires qu'il détermine, le ou les taux de l'indemnité de maternité et détermine dans quelles conditions et dans quelle mesure lesdites indemnités sont accordées pendant tout ou partie des périodes susvisées.

La rémunération perdue est déterminée conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 10 juin 2001 établissant la notion uniforme de « rémunération journalière moyenne » en application de l'article 39 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions et harmonisant certaines dispositions légales, et sur base des modalités de calcul fixées par le règlement visé à l'article 80, 5°. Le montant maximum à concurrence duquel cette rémunération est prise en considération est le montant fixé en vertu de l'article 87, alinéa 1^er.

La limitation de la rémunération perdue audit maximum n'est toutefois applicable pour les titulaires visées à l'article 86, §1^er, 1°, a) et b) , qu'à partir du trente et unième jour de la période de protection de la maternité définie à l'article 114, pour les trente premiers jours de cette période, le Roi peut fixer, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et sur proposition du Comité de gestion du Service des indemnités, un montant maximum qui ne peut en aucun cas être inférieur à celui visé à l'alinéa précédent.

Pour les titulaires en incapacité de travail le montant de l'indemnité de maternité ne peut être inférieur au montant de l'indemnité à laquelle elles auraient pu prétendre si elles n'avaient pas été en repos de maternité.

Pour les titulaires en chômage complet contrôlé, l'indemnité de maternité qui est allouée pendant la période de protection de la maternité visée à l'article 114 est composée d'une indemnité de base et d'une indemnité complémentaire dont les taux sont fixés par le Roi; le montant de l'indemnité de base est égal à celui de l'allocation de chômage à laquelle les titulaires précitées auraient pu prétendre si elles ne s'étaient pas trouvées dans une période de protection de la maternité visée à l'article 114.

Le repos prénatal débute, à la demande de la titulaire, au plus tôt à partir de la sixième semaine qui précède la date présumée de l'accouchement ou de la huitième semaine, lorsqu'une naissance multiple est prévue. A cet effet, la titulaire remet à son organisme assureur un certificat médical attestant que l'accouchement doit normalement se produire à la fin de la période de repos prénatal sollicitée. Si l'accouchement se produit après la date prévue par le médecin, le repos prénatal est prolongé jusqu'à la date réelle de l'accouchement.

Le repos postnatal s'étend à une période de neuf semaines qui prend cours le jour de l'accouchement. Cette période peut être prolongée à concurrence de la période pendant laquelle la titulaire a continué le travail ou le chômage contrôlé de la sixième à la deuxième semaine y incluse précédant l'accouchement et de la huitième à la deuxième semaine y incluse en cas de naissance multiple. Le Roi peut déterminer les périodes qui peuvent être assimilées pour la prolongation du repos postnatal à une période au cours de laquelle la titulaire a continué à travailler ou à chômer pendant la période susvisée.

En cas de naissance multiple, la période de repos postnatal de neuf semaines, éventuellement prolongée conformément aux dispositions de l'alinéa précédent, peut, à la demande de la titulaire, être prolongée d'une période de deux semaines au maximum.

La période de repos postnatal de neuf semaines peut, à la demande de la titulaire, être prolongée d'une semaine lorsque la titulaire a été incapable de travailler durant toute la période de six semaines précédant la date réelle de l'accouchement, ou de huit semaines lorsqu'une naissance multiple est prévue.

Lorsque l'enfant nouveau né doit rester hospitalisé après les sept premiers jours à compter de la naissance, la période de repos postnatal peut, à la demande de la titulaire, être prolongée d'une durée égale à la période d'hospitalisation de l'enfant qui excède ces sept premiers jours. La durée de cette prolongation ne peut dépasser vingt-quatre semaines. A cet effet, la titulaire remet à son organisme assureur un certificat de l'institution hospitalière attestant la durée d'hospitalisation de l'enfant.

Lors du décès ou de l'hospitalisation de la mère, une partie de la période de repos postnatal peut être convertie, dans les conditions et suivant les modalités déterminées par le Roi, en un congé de paternité en faveur du titulaire visé à l'article 86, §1^er, qui est le père de l'enfant et qui satisfait aux conditions prévues par les articles 128 à 132 (soit, les articles 128, 129, 130, 131 et 132 ). L'indemnité accordée audit titulaire est déterminée par le Roi.

Constitue également une période de protection de la maternité, la période pendant laquelle la travailleuse enceinte, accouchée ou allaitante bénéficie d'une mesure visée aux articles 42, §1^er, 43 ou 43 bis de la loi du 16 mars 1971 sur le travail.

Les périodes de repos visées à l'article 114 ne peuvent être retenues qu'à la condition que la titulaire ait cessé toute activité ou interrompu le chômage contrôlé.

Pour obtenir le droit aux prestations prévues au titre V les titulaires visées à l'article 112 doivent satisfaire aux conditions prévues par les articles 128 à 132 (soit, les articles 128, 129, 130, 131 et 132 ).

Le Roi peut après avis du Comité de gestion du Service des indemnités pour les catégories de titulaires qu'Il définit, soit dispenser des conditions de stage prévues à l'article 128, soit les adapter.

La travailleuse visée à l'article 86, §1^er, 1°, a ), à l'exclusion de la travailleuse qui bénéficie d'une indemnité suite à la rupture du contrat de travail visée à l'article précité, peut prétendre à une indemnité au taux et dans les conditions déterminés par le Roi, pour les pauses d'allaitement qui lui sont accordées conformément aux dispositions de la réglementation du travail applicable aux travailleuses concernées.

La rémunération perdue prise en considération pour le calcul de cette indemnité est fixée par le Roi; cette rémunération n'est toutefois pas limitée au montant fixé en vertu de l'article 87, alinéa 1.

La travailleuse visées à l'alinéa 1^er doit avoir la qualité de titulaire de l'assurance maternité au moment où elle bénéficie de la pause d'allaitement, sans devoir remplir les autres conditions visées aux articles 128 à 132 (soit, les articles 128, 129, 130, 131 et 132 ).

Les heures qui correspond aux pauses d'allaitement sont assimilées à des heures de travail et sont prises en considération pour l'accomplissement des conditions d'assurance visées aux articles 128 à 132 (soit, les articles 128, 129, 130, 131 et 132 ).

Dans la mesure où il n'y est pas dérogé par le présent titre, les dispositions des titres I, II, IV, VI à X(soit, les titres VI, VII, VIII, IX et X) et XII qui concernent l'assurance indemnités sont applicables en ce qui concerne l'assurance maternité.

Pour l'application des dispositions prévues en matière de financement, l'indemnité de maternité est assimilée à une indemnité d'incapacité primaire, lorsque ladite indemnité est accordée à une titulaire visée à l'article 93, elle est toutefois assimilée à une indemnité d'invalidité.

Les bénéficiaires doivent être affiliés à une mutualité ou inscrits à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou à la Caisse de soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges.

Sous réserve de la dérogation apportée par les règles relatives à l'inscription a la Caisse des soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges fixées par le statut du personnel de la Société nationale des chemins de fer belges, le choix de l'organisme assureur est librement exercé par les bénéficiaires visés à l'article 32, alinéa 1^er, 1° à 16° (soit, l'article 32, 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 13°, 14°, 15° et 16°), 19° et 22° . Le choix des bénéficiaires visés à l'article 32, alinéa 1^er, 1° à 16° (soit, l'article 32, 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 13°, 14°, 15° et 16°), détermine celui des personnes à leur charge. Les bénéficiaires visés à l'article 32, alinéa 1^er, 19°, doivent s'affilier ou s'inscrire à un même organisme assureur de leur choix.

Des modalités d'affiliation à une mutualité ou d'inscription à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou à la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges sont fixées par le Roi.

Le Roi définit ce qu'il faut entendre par « documents de cotisation », le modèle de ces documents est établi par le Ministre.

Le Roi détermine par quelles personnes et organismes et dans quelles conditions les documents de cotisation sont établis et délivrés aux titulaires.

Les employeurs sont tenus de fournir aux titulaires tout document nécessaire aux organismes d'exécution de la présente loi coordonnée pour prouver leurs droits aux prestations de l'assurance.

§1^er. Les titulaires définis à l'article 32, alinéa 1^er, 1° à 16° (soit, l'article 32, 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 13°, 14°, 15° et 16°),  20°, 21°et 22°  , ont droit pour eux-mêmes et pour les personnes a leur charge aux prestations visées au titre III.

Le Roi détermine le ou les document(s) de cotisation établissant la qualité de titulaire ainsi que la fréquence selon laquelle ce ou ces document(s) de cotisations doit ou doivent être remis à l'organisme assureur.

§2. Le Roi détermine les conditions dans lesquelles les titulaires définis à l'article 32, alinéa 1^er, 1° à 16° (soit, l'article 32, alinéa 1 er 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 13°, 14°, 15° et 16°),  20°, 21° et 22° , et qui paient des cotisations personnelles, seront tenus d'accomplir un stage d'attente pour bénéficier des prestations susmentionnées. Il détermine la date de référence devant entrer en ligne de compte pour déterminer le début du stage. La durée de ce stage d'attente est de 6 mois au maximum.

Toutefois, le Roi peut dispenser du stage d'attente les titulaires, visés au premier alinéa, dans les conditions qu'Il détermine.

Les cotisations dues dans le secteur des soins de santé pour la durée de ce stage doivent avoir été payées.

Ces cotisations doivent atteindre un montant minimum fixé par le Roi ou doivent, dans les conditions fixées par Lui, être complétées par des cotisations personnelles.

Le Roi détermine également la façon dont la preuve de ces paiements est fournie.

Le Roi détermine les conditions dans lesquelles les titulaires dont le droit est ouvert conformément aux dispositions de l'article 121, conservent ce droit pour eux-mêmes et les personnes à leur charge jusqu'au 31 décembre de l'année suivant celle au cours de laquelle le droit est ouvert.

Les titulaires visés à l'article 122 peuvent continuer à bénéficier pour eux-mêmes et les personnes à leur charge des prestations visées au titre III pendant une période annuelle de droit située entre le 1^er janvier et le 31 décembre de la même année, si, pour la seconde année civile précédant le début de cette période, appelée année de référence:

– soit ils ont remis à leur organisme assureur, dans les conditions fixées par le Roi, des documents de cotisation dont la valeur atteint un montant minimum fixé par le Roi ou, qui, dans les conditions fixées par Lui par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, sont éventuellement complétés par des cotisations personnelles;

– soit ils ont payé à leur organisme assureur des cotisations personnelles fixées par le Roi par arrêté délibéré en Conseil des Ministres.

Pendant la période visée à l'alinéa 1^er, les titulaires et les personnes à leur charge qui en application de la présente loi coordonnée, sont dispenses du paiement des cotisations, continuent à bénéficier des prestations visées au titre III.

Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les périodes et les situations qui sont censées être couvertes par des cotisations suffisantes.

Le Roi peut prévoir des dérogations aux dispositions du présent chapitre, pour les titulaires et les personnes à charge, visés aux articles 32, qui ne sont pas soumis au paiement des cotisations prévues en application des articles 32, ou 125.

Le Roi détermine, après avis du Comité de l'assurance les conditions que doivent remplir les personnes à charge pour bénéficier des prestations de santé, et fixe par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, le montant des cotisations personnelles qui peuvent être dues pour les ascendants à charge.

Il fixe également par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, la cotisation personnelle des titulaires visés à l'article 32, alinéa 1^er, 7°, 11°à 11 ter (soit, article 32, alinéa 1^er, 11°, 11 bis et 11 ter ) et 16°, qui bénéficient d'une pension correspondant à une carrière professionnelle inférieure au tiers d'une carrière complète ou considérée comme telle ainsi que la cotisation due par les titulaires visés à l'article 32, alinéa 1^er, 12°.

En cas de contestation entre des titulaires sur la question de savoir auprès duquel un enfant doit être inscrit comme personne à charge, l'enfant est inscrit par priorité comme personne à charge du titulaire le plus âgé.

Pour les titulaires qui ne vivent pas sous le même toit, l'enfant est inscrit par préférence comme personne à charge du titulaire qui cohabite avec lui.

§1^er. Les bénéficiaires s'adressent librement, pour obtenir les prestations de santé visées à l'article 34:

a)  à toute personne autorisée légalement à exercer l'une des branches de l'art de guérir;

b)  à tout dispensateur de soins habilité à fournir les prestations visées à l'article 34, alinéa 1^er, 1°, b) , inscrit sur la liste établie par le service des soins de santé de l'institut, ou à l'article 34, alinéa 1^er, 1°, c) , 4° et 7° bis , inscrit sur la liste visée à l'article 215, §2;

c)  a tout établissement hospitalier, institution ou service visé à l'article 34, alinéa 1^er, 11°, 12° et 18°, agréés par l'autorité compétente.

§2. L'organisation de la dispensation des prestations de santé visées à l'article 34 ne peut faire l'objet, soit de la part des dispensateurs de soins visés au §1^er, soit de la part de toutes autres personnes physiques ou morales, responsables ou partageant la responsabilité de la gestion de l'établissement où elles sont effectuées, d'une publicité qui ne s'inscrit pas dans les limites fixées au présent article.

§3. Est interdite, dans tous les cas, la publicité qui mentionne la gratuité des prestations de santé visées à l'article 34 ou qui fait référence à l'intervention de l'assurance soins de santé dans le coût de ces prestations.

§4. Est également interdite la publicité relative aux prestations de santé visées à l'article 34, alinéa 1^er, 1°, 2° , 3°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10° et 13°, qui, quel que soit le moyen utilisé, privilégie certains dispensateurs de soins.

§5. Sans préjudice des législations ou des règles déontologiques plus restrictives, ne constitue pas de la publicité interdite, le fait:

a) de publier les noms et adresses de tous les dispensateurs de soins de même profession exerçant dans une commune, une région ou le pays;

b)  pour les dispensateurs de soins, d'informer les bénéficiaires de l'assurance par voie d'affichage dans leurs cabinets et d'une manière générale dans leurs centres d'activité accessibles à la clientèle, qu'ils se sont engagés à respecter les termes des conventions et accords visés au titre III, chapitre V, sections I et II.

c)  de publier les numéros d'agrément des dispensateurs des soins visés à l'article 34, alinéa 1^er,  4°.

d)  les organismes assureurs peuvent, afin d'assurer l'information du bénéficiaire, publier les noms et adresses soit des dispensateurs de soins qui ont adhéré à la convention ou à l'accord, soit de dispensateurs de soins qui n'ont pas ou qui n'ont que partiellement adhéré à l'accord ou à la convention.

§6. Ne constituent pas non plus de la publicité interdite l'information interne et l'information émanant des personnes et institutions visées au §2, destinée à informer leur clientèle et les dispensateurs de soins concernés:

a)  de l'ouverture;

b)  du changement d'adresse;

c)  d'une modification des heures d'ouverture d'un cabinet, d'un service ou d'un centre de soins.

Cette information ne peut être donnée qu'une seule fois durant une période débutant quinze jours avant la survenance des situations visées sous a) , b) et c) , et se terminant quinze jours après.

Pour autant qu'elle se limite à mentionner les heures d'ouverture des services et ne fasse pas mention du nom des dispensateurs de soins, l'information émanant des institutions de soins ou de leur pouvoir organisateur, reprise dans les publications périodiques qui leur sont propres et destinées à leur clientèle, n'est pas considérée comme publicité interdite. Cette information ne peut être répétée qu'une fois par trimestre.

Toute information visée au présent paragraphe doit être discrète tant en ce qui concerne sa forme que son contenu.

§7. L'organisation de la dispensation des prestations de santé visées à l'article 34, alinéa 1^er, 4°, 11° et 12°, peut faire l'objet de publicité dans le respect des limitations fixées au §3. Le Comité de l'assurance peut, sur proposition des conseils d'agrément institués pour les professions fournissant les prestations de santé visées à l'article 34, 4°, élaborer d'autres règles limitant la liberté de faire de la publicité pour lesdites prestations.

§8. Une amende administrative de 5 000 francs est infligée pour chaque infraction aux dispositions du §2, commise par les personnes physiques ou morales autres que celles qui ont la qualité de dispensateur de soins, visées audit paragraphe.

Lorsque, dans le délai de trois ans à compter de la date à laquelle une amende administrative lui a été infligée, le contrevenant commet une infraction de même nature que celle qui a donné lieu à l'application d'une amende administrative, le montant de l'amende infligée précédemment est chaque fois doublé. En cas de concours d'infractions à l'interdiction de publicité, les amendes sont cumulées.

Le Roi fixe, après avis du Comité de l'assurance, la procédure relative à la constatation des infractions et au prononcé des amendes susvisées.

Le produit de ces amendes est versé à l'Institut.

§9. Sans préjudice des dispositions de l'arrêté royal du 9 juillet 1984 relatif à l'information et à la publicité concernant les médicaments, les produits pharmaceutiques admis dans le cadre de l'assurance soins de santé ne peuvent faire l'objet de publicité.

Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les conditions dans lesquelles il peut être dérogé à cette disposition ainsi que les mesures en sanctionnant le non-respect.

§1^er. Pour obtenir le droit aux prestations prévues au titre IV, les titulaires visés à l'article 86, §1^er, doivent accomplir un stage dans les conditions suivantes:

1° avoir totalisé, au cours d'une période de six mois précédant la date d'obtention du droit, un nombre de jours de travail que le Roi détermine. Les jours d'inactivité professionnelle assimilables à des journées de travail effectif sont définis par le Roi. Il définit ce qu'il y a lieu d'entendre par « journée de travail »;

2° fournir la preuve, dans les conditions déterminées par le Roi, que par rapport à cette même période, les cotisations pour le secteur des indemnités ont été effectivement payées, ces cotisations doivent atteindre un montant minimum fixé par le Roi ou doivent, dans les conditions fixées par Lui, être complétées par des cotisations personnelles.

§2. Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le stage est supprimé ou diminué.

Il peut aussi modifier les conditions d'accomplissement du stage pour les travailleurs saisonniers, les travailleurs intermittents et les travailleurs à temps partiel. Il définit ce qu'il y a lieu d'entendre par « travailleurs saisonniers », par « travailleurs intermittents » et par « travailleurs à temps partiel ».

Sans préjudice des dispositions de l'article 131, le Roi détermine dans quelles conditions:

1° les titulaires qui ont accompli le stage conformément à l'article 128, conservent le droit aux prestations prévues au titre IV jusqu'à la fin du trimestre qui suit celui au cours duquel ils ont terminé leur stage;

2° les titulaires dispensés de l'accomplissement du stage conformément aux dispositions de l'article 128, §2, ont droit à ces mêmes prestations jusqu'à la fin du troisième trimestre qui suit celui au cours duquel ils ont acquis la qualité de titulaire.

Les titulaires visés à l'article précédent peuvent continuer à bénéficier des prestations prévues au titre IV à la condition que, pour les deuxième et troisième trimestres précédant celui au cours duquel ils y font appel, ils fournissent la preuve dans les conditions déterminées par le Roi:

1° qu'ils ont conservé, à un titre quelconque, pendant un nombre de jours ouvrables égal au nombre de jours de travail prévu à l'article 128, §1^er, 1°, la qualité de titulaire telle qu'elle est définie à l'article 86, §1^er.

2° que les cotisations pour le secteur des indemnités et, le cas échéant, les cotisations d'assurance continuée ont été payées.

Ces cotisations doivent atteindre un montant minimum fixé par le Roi ou doivent, dans les conditions fixées par Lui, être complétées par des cotisations personnelles. Cette condition n'est pas exigée pour les titulaires visés à l'article 86, §1^er, 2°.

Le titulaire qui bénéficie d'indemnités à la fin d'un trimestre continue à en bénéficier jusqu'à la fin de l'incapacité en cours.

Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le bénéfice des prestations visées à l'alinéa 1^er est maintenu aux travailleurs saisonniers, intermittents et aux titulaires travaillant à temps partiel.

Les indemnités d'incapacité de travail ne sont dues aux titulaires qu'à la condition qu'il ne se soit pas écoulé une période ininterrompue de plus de trente jours entre la date de début de leur incapacité de travail et le dernier jour d'une période pendant laquelle ils avaient la qualité de titulaire visée à l'article 86, §1^er, ou étaient reconnus incapables de travailler au sens de la présent loi coordonnée.

Pour l'application des articles 128 à 131 (soit, les articles 128, 129, 130, 131 et 132), les modalités de preuve sont fixées par un règlement du Comite de gestion.

Par dérogation aux dispositions des articles 128 à 131 (soit, les articles 128, 129, 130, 131 et 132), l'allocation pour frais funéraires est payée pour les titulaires visés à l'article 110 à l'exception des pensionnés visés à l'article 32, alinéa 1^er, 7° et 8°, pour autant qu'ils remplissent, à la date du décès, la condition prévue à l'article 131.

§1^er. L'octroi des prestations visées au titre IV est refusé lorsque l'incapacité de travail est la conséquence d'une faute provoquée délibérément par le titulaire.

§2. L'octroi des indemnités prévues au titre IV est supprimé aussi longtemps que le bénéficiaire ne répond pas aux obligations de contrôle qui lui sont imposées par toute personne compétente en vertu de la présente loi coordonnée.

Le Roi définit les catégories de travailleurs visés à l'article 32, alinéa 1^er, 6°. Il détermine les conditions à remplir par les titulaires qui sollicitent le bénéfice de l'assurance continuée et notamment le montant des cotisations personnelles requises.

§1^er. Sous réserve de l'application de l'ordre juridique international, les prestations prévues par la présente loi coordonnée sont refusées lorsque le bénéficiaire ne se trouve pas effectivement sur le territoire belge ou lorsque les prestations de santé ont été fournies en dehors du territoire belge.

Elles peuvent toutefois être accordées:

a)  dans les conditions déterminées par le Roi;

b)  dans les conditions prévues au sein de conventions conclues entre le Comité de l'assurance et le Comité de gestion des indemnités et les organismes compétents étrangers visant à favoriser la libre circulation des assurés dans les régions frontalières par la fixation de règles de coopération.

c)  dans les conditions prévues au sein de conventions particulières, dont le contenu s'inscrit dans le cadre général des règles fixées par les conventions internationales, conclues entre les personnes visées à l'article 2, i), n) , belges et étrangères, pour réaliser un accès simplifié à des prestations transfrontalières et qui ont été approuvées par le Comité de l'assurance et/ou le Comité de gestion des indemnités.

Le Roi fixe les règles selon lesquelles les montants qui, en application de l'ordre juridique international, sont à charge de l'assurance, et qui ont trait au budget des moyens financiers attribué aux hôpitaux, défini dans l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, sont fixés, portés en compte, récupérés et comptabilisés.

§2. Les prestations prévues par la présente loi coordonnée sont refusées lorsque le dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décès est effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun. Toutefois, lorsque les sommes accordées en vertu de cette législation ou du droit commun sont inférieures aux prestations de l'assurance, le bénéficiaire a droit à la différence à charge de l'assurance.

Pour l'application du présent paragraphe, le montant des prestations accordé par l'autre législation est le montant brut diminué du montant des cotisations de sécurité sociale prélevées sur ces prestations.

Les prestations sont octroyées, dans les conditions déterminées par le Roi, en attendant que le dommage soit effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun.

L'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire; cette subrogation vaut, à concurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu d'une législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun et qui réparent partiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1^er.

La convention intervenue entre le débiteur de la réparation et le bénéficiaire n'est pas opposable à l'organisme assureur sans l'accord de ce dernier.

Le débiteur de la réparation avertit l'organisme assureur de son intention d'indemniser le bénéficiaire, il transmet à l'organisme assureur, si celui-ci n'y est partie, une copie des accords ou décisions de justice intervenues. Les compagnies d'assurances-responsabilités civile sont assimilées au débiteur de la réparation.

Si le débiteur de la réparation omet d'informer l'organisme assureur conformément à l'alinéa précédent, il ne peut opposer à celui-ci les paiements effectués en faveur du bénéficiaire, en cas de double paiement, ces paiements resteront définitivement acquis au bénéficiaire.

L'organisme assureur possède un droit propre de poursuite en remboursement des prestations accordées contre le Fonds commun de garantie visé à l'article 49 de la loi du 9 juillet 1975 relative au contrôle des entreprises d'assurances, dans les cas visés à l'article 50 de cette même loi.

Le dommage, dans le sens de cette disposition, n'est pas censé être couvert complètement dans la mesure où les prestations découlant d'une maladie, de lésions ou de troubles fonctionnels dépassent le montant du dédommagement octroyé.

Les prestations prévues par la présente loi peuvent dans ce cas être récupérées chez celui qui est initialement redevable du dédommagement ou son assureur, qu'il y ait eu transaction ou pas.

Le présent paragraphe n'est pas applicable aux indemnisations octroyées en application de la loi du 15 mai 2007 relative à l'indemnisation des dommages liés aux soins de santé, à l'exception des cas visés à l'article 30 de la même loi.

§3.  (...)

§4.  (...)

§5. Le Roi fixe les règles selon lesquelles la partie de la réparation ou de la récupération qui a trait au budget des moyens financiers attribué aux hôpitaux, défini dans l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, et qui est comprise dans les montants qui sont payés en douzièmes par les organismes assureurs, est fixée, portée en compte, récupérée et comptabilisée.

Le Roi peut fixer le montant minimum des cotisations personnelles visées aux articles 121, 123, 128, §1^er, et 130, et les conditions dans lesquelles elles peuvent être réduites ou supprimées.

Les définitions des données relatives au temps de travail dans la relation entre l'employeur et le travailleur sont celles déterminées par l'arrêté royal du 10 juin 2001 portant définition uniforme des notions relatives au temps de travail à l'usage de la sécurité sociale en application de l'article 39 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, pour l'application des dispositions de la loi coordonnée et de ses arrêtés et règlements d'exécution.

Ces définitions s'appliquent par analogie aux autres catégories de titulaires visées aux articles 32 et 86, §1^er de la loi coordonnée.

Sous réserve de l'application des dispositions de l'article 165, l'organisme assureur ou l'office de tarification établit, de sa propre initiative ou à la demande des services de contrôle de l'Institut, au moyen des données conservées ou traitées par voie électronique, des listes sous forme de fichiers intégrés qui contiennent les informations nécessaires à l'identification complète des prestations, des dispensateurs de soins qui les ont prescrites, réalisées ou délivrées et des bénéficiaires. Ces informations peuvent concerner aussi bien les prestations portées en compte que celles qui ont été remboursées par l'assurance soins de santé. Le numéro d'ordre des prescriptions de médicaments doit également figurer dans ces fichiers.

Après authentification par un mandataire de l'organisme assureur ou de l'office de tarification agréé par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif, ces listes font foi jusqu'à preuve du contraire, également à l'égard de tiers.

Il est institué au sein de l'Institut un Service d'évaluation et de contrôle médicaux, composé d'un service central, de dix services provinciaux et d'un service bilingue pour la Région de Bruxelles-Capitale. Les dix services provinciaux et le service bilingue de la région de Bruxelles-Capitale sont des services régionaux au sens de l'article 32 des lois du 18 juillet 1966 sur l'emploi des langues en matière administrative.

Il est chargé:

1° de diffuser de l'information aux dispensateurs de soins afin de prévenir les infractions à la présente loi et à ses arrêtés d'exécution; l'information concerne en particulier les recommandations et les indicateurs visés à l'article 73.

2° d'évaluer les prestations de l'assurance soins de santé sous l'angle des dispositions de l'article 73 sur base:

a)  des indicateurs de déviation manifeste par rapport aux recommandations de bonne pratique médicale visés à l'article 73, §2;

b)  des indicateurs, définis par le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments, visés à l'article 73, §2, alinéa 2;

c)  de la quantité des prestations prescrites ou dispensées, jugée conformément à l'article 73, §4;

3° de contrôler les prestations de l'assurance soins de santé sur le plan de la réalité et de la conformité aux dispositions de la présente loi et de ses arrêtés d'exécution;

4° d'assurer le contrôle médical des prestations de l'assurance indemnités et de l'assurance maternité;

5° de faire exécuter les décisions prises par son fonctionnaire-dirigeant, par son Comité, par les Chambres de première instance et par les Chambres de recours visées à l'article 144;

6° de saisir les Chambres de première instance des contestations avec les dispensateurs de soins sur l'application de l'article 73 bis , sous réserve de la compétence attribuée au fonctionnaire-dirigeant en vertu de l'article 143.

Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux informe en outre chaque mois le Comité des affaires qu'il a introduites devant les Chambres de première instance, de celles qu'il propose de clôturer par un avertissement ou une remarque, et de celles dans lesquelles le dispensateur de soins a remboursé volontairement la valeur des prestations indûment attestées;

7° d'interjeter appel des décisions des Chambres de première instance ou de former un recours en cassation administrative devant le Conseil d'Etat contre les décisions des Chambres de recours, sans autorisation préalable ni approbation ultérieure du Comité.

§1^er. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux est dirigé par un Comité composé:

1° d'un président et de deux vice-présidents, conseillers à la cour d'appel ou à la cour du travail ou membres du parquet général près la cour d'appel ou de l'auditorat général près la cour du travail;

2° de six membres effectifs et de huit membres suppléants, docteurs en médecine, choisis parmi les candidats présentés par les organismes assureurs, en nombre double de celui des mandats à attribuer; pour déterminer la représentation des organismes assureurs, il est tenu compte de leurs effectifs respectifs, chacun ayant droit à un mandat au moins de membre effectif ou de membre suppléant;

3° de six membres effectifs et de huit membres suppléants, docteurs en médecine, choisis parmi les candidats présentés par les organisations représentatives du corps médical, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

Pour déterminer la représentation des organisations représentatives du corps médical, il est tenu compte d'éventuelles minorités;

4° de deux membres effectifs et de quatre membres suppléants, membres des Conseils de l'Ordre des médecins choisis parmi les candidats présentés par le Conseil national de l'Ordre des médecins, en nombre double de celui des mandats à attribuer; ils disposent d'une voix consultative ;

4° bis  de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, membres des Conseils de l'Ordre des pharmaciens choisis parmi les candidats présentés par le Conseil national de l'Ordre des pharmaciens, en nombre double de celui des mandats à attribuer; ils disposent d'une voix consultative;

5° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, praticiens de l'art dentaire, choisis parmi les candidats présentés par les organisations représentatives des praticiens de l'art dentaire, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

6° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, pharmaciens, choisis parmi les candidats présentés par les organisations représentatives du corps pharmaceutique, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

6° bis  de deux membres effectifs et de deux membres suppléants pharmaciens hospitaliers choisis parmi les candidats présentés par les organisations représentatives des pharmaciens hospitaliers, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

7° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des établissements hospitaliers, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

8° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des accoucheuses, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

9° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des praticiens de l'art infirmier, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

10° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des kinésithérapeutes, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

11° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des bandagistes, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

12° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des orthopédistes, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

13° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des audiciens, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

14° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des opticiens, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

15° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des logopèdes, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

16° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des orthoptistes, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

17° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des fournisseurs d'implants, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

18° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des licenciés en science habilités par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions à fournir des prestations au sens de la présente loi coordonnée, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

19° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des centres de rééducation, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

20° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des dispensateurs des prestations visées à l'article 34, 11°, en nombre double de celui des mandats à attribuer;

21° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des dispensateurs des prestations visées à l'article 34, 12°, en nombre double de celui des mandats à attribuer.

Les membres visés aux points 2° à 21° sont pour moitié néerlandophones et pour moitié francophones.

Le Roi nomme le président, les vice-présidents et les membres.

Deux commissaires du gouvernement, de rôle linguistique distinct, nommés par le Roi sur présentation respectivement du ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions et du ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, assistent aux réunions du Comité.

Ils sont notamment chargés de veiller à l'unité de jurisprudence administrative des deux groupes linguistiques lorsque le Comité exerce les compétences visées à l'article 146 bis .

§2. Le Comité se réunit sur convocation de son président soit d'initiative, soit à la requête du ministre, soit à la demande de trois membres au moins.

Le Comité délibère valablement lorsque, outre le président ou un vice-président, au moins la moitié des membres de chaque catégorie visée au §1^er, 2° et 3°, sont présents ainsi que la moitié des membres de chaque catégorie visée au §1^er, 5° à 21°, lors de l'examen des questions qui intéressent directement la catégorie qui les a présentés. Pour vérifier que le quorum est atteint, tout membre régulièrement convoqué et absent sans justification admise par le président de séance est compté au nombre des participants. Il est réputé s'abstenir lors du vote des décisions.

Les réunions du Comité ne sont pas publiques. Les membres doivent veiller à respecter le caractère confidentiel des débats et des documents distribués. Le Roi peut définir les sanctions applicables en cas de non-respect de cette obligation.

§3. Tous les membres visés au §1^er, alinéa 1^er, et les deux commissaires du Gouvernement, sont invités à chaque réunion du Comité au cours de laquelle il exerce les attributions visées à l'article 141, §1^er, 1° à 15° (soit, l'article 141, §1^er, 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 13°, 14° et 15°), 17° et 18°, et §4.

Le président et les membres visés au §1^er, alinéa 1^er, 2°, et 3°, ont voix délibérative. Ils disposent chacun d'une voix.

Les décisions sont prises à la majorité simple des participants au vote, compte non tenu des abstentions.

§4. Les membres du groupe linguistique concernés par les affaires à traiter, ainsi que les deux commissaires du gouvernement, sont invités aux réunions du Comité au cours desquelles il exerce les compétences visées à l'article 146 bis .

§5. Pour l'exercice de la compétence visée à l'article  146 bis , les membres visés au §1^er, sont répartis en groupes linguistiques. Un groupe linguistique connaît de toutes les affaires devant être examinées en langue néerlandaise, l'autre groupe linguistique connaît de toutes les affaires devant être examinées en langues française et allemande. Pour les affaires devant être examinées en langue allemande il peut être fait appel, si besoin est, aux interprètes ou aux traducteurs.

L'appartenance linguistique des membres est déterminée selon les critères visés à la loi du 15 juin 1935 concernant l'emploi des langues en matière judiciaire ou les lois coordonnées du 18 juillet 1966 sur l'emploi des langues en matière administrative.

La langue dans laquelle l'affaire doit être examinée, est choisie par le dispensateur de soins lors de sa première audition par les fonctionnaires visés à l'article 146, alinéa 1^er, de la présente loi. Ce choix est définitif.

Ont voix délibérative dans toutes les affaires selon les modalités suivantes:

– le président ou, en son absence, le vice-président qui préside le Comité: il dispose d'une voix;

– tous les membres représentants les organismes assureurs: ils disposent chacun d'une voix, sauf lorsque sont examinées des affaires concernant des dispensateurs de soins appartenant à une des catégories énoncées au §1^er, 5° à 21°. Dans ces cas, le groupe constitué par les représentants des organismes assureurs dispose d'une seule voix.

Les membres visés au §1^er, 3° et 5° à 21°, ne décident qu'à propos des affaires qui intéressent directement la catégorie qui les a présentés. Ils ont voix délibérative selon les modalités suivantes:

– chaque membre visé au §1^er, 3°, dispose d'une voix;

– les membres visés au §1^er, 5° à 21°, disposent par catégorie d'une voix.

Les décisions sont prises à la majorité simple des participants au vote, compte non tenu des abstentions. Après notification au dispensateur de soins concerné, les décisions sont transmises à l'autre groupe linguistique.

§1^er. Le Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux est chargé:

1° d'assurer avec le concours du personnel de ce Service l'évaluation et le contrôle médical des prestations de l'assurance soins de santé, de l'assurance indemnités et de l'assurance maternité;

2° d'arrêter les normes et directives en vue de l'organisation du contrôle médical;

2° bis  de vérifier si les kinésithérapeutes, les praticiens de l'art infirmier et les auxiliaires paramédicaux auxquels les médecins-conseils font appel en application de l'article 153, alinéa 4, exercent leur missions sous la surveillance et la responsabilité des médecins-conseils. A cet effet, les médecins-conseils communiquent au Comité le nom de leurs mandataires et le contenu du mandat;

3° de déterminer la procédure suivant laquelle les enquêtes visées à l'article 146, alinéa 4, sont déclenchées et exécutées et d'exercer également un contrôle sur celles-ci sans qu'il puisse être fait obstacle au droit d'initiative du Service d'évaluation et de contrôle médicaux et au secret de l'enquête tant que cette enquête n'est pas achevée;

4° d'établir le règlement d'agréation des médecins-conseils;

5° de proposer au Roi le statut et la rémunération des médecins-conseils;

6° de fixer le nombre de bénéficiaires pour lesquels les organismes assureurs sont tenus d'engager un médecin-conseil;

7° de prendre toute mesure propre à assurer le contrôle médical au cas où les organismes assureurs n'engagent pas le nombre de médecins-conseils requis dans les délais visés à l'article 154;

8° d'élaborer les règles de fonctionnement du Service d'évaluation et de contrôle médicaux;

9° (...)

10° de trancher au degré d'appel les contestations d'ordre médical qui surgissent entre les médecins-conseils et les médecins-inspecteurs, à l'exception de celles qui mettent en cause les droits des bénéficiaires;

11° d'exercer le pouvoir disciplinaire à l'égard des médecins-inspecteurs, des pharmaciens-inspecteurs, des infirmiers-contrôleurs et des contrôleurs sociaux, visés à l' article 146 ainsi que des médecins-conseils, visés à l' article 153;

12° de proposer les modalités de remboursement des frais que le Service à exposés pour l'exécution d'autres missions qui lui sont confiées par le Roi;

13° d'établir dans les délais fixés par le Roi des rapports portant notamment sur la fréquence de l'incapacité de travail;

14° de transmettre les rapports visés au 13° accompagnés des suggestions que ses constatations lui ont inspirées, le premier, au Ministre, au Comité général et au Comité de gestion du Service des indemnités, le second, au Ministre, au Comité général et au Conseil général;

15° de proposer au Comité général le budget des frais d'administration du Service d'évaluation et de contrôle médicaux;

16° de proposer au Roi les adaptations des conditions mentionnées à l'article 143, §1^er, répartissant les affaires entre le fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux et les Chambres de première instance, visées à l'article 144;

17° de décider des actions en justice dans les limites de sa compétence.

En cas d'urgence, le fonctionnaire dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux peut décider l'action en justice. Cette action est soumise à l'approbation du Comité. Si cette approbation est refusée, il y aura lieu à désistement de l'action intentée;

18° d'établir son règlement d'ordre intérieur.

Lorsque le Comité ne remplit pas les missions à lui dévolues par l'alinéa 1^er, 2°, 8° et 18°, il y est invité par le Ministre.

S'il n'est pas réservé une suite à cette invitation dans un délai de trente jours, le Ministre prend des mesures pour suppléer à la carence du Comité.

Le Roi peut, après avis du Comité, confier au Service d'évaluation et de contrôle médicaux d'autres missions d'ordre médical; Il fixe également le mode d'indemnisation des frais afférents à ces missions.

§2. Le Comité informe régulièrement le Conseil national de la promotion de la qualité et le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments des constatations faites à propos de l'application des indicateurs visés à l'article 73, §2.

§1^er. Sans préjudice d'éventuelles sanctions pénales et/ou disciplinaires, les mesures suivantes sont appliquées aux dispensateurs de soins et assimilés qui ne se conforment pas aux dispositions de l'article 73 bis :

1° le remboursement de la valeur des prestations indûment attestées à charge de l'assurance soins de santé et une amende administrative comprise entre 50 % et 200 % du montant du remboursement en cas d'infraction aux dispositions de l'article 73 bis , 1°;

2° le remboursement de la valeur des prestations indûment attestées à charge de l'assurance soins de santé, et/ou une amende administrative comprise entre 5 % et 150 % du montant de la valeur des mêmes prestations en cas d'infraction aux dispositions de l'article 73 bis , 2°;

3° le remboursement de la valeur des prestations indûment attestées à charge de l'assurance soins de santé et une amende administrative comprise entre 5 % et 100 % du montant du remboursement en cas d'infraction aux dispositions de l'article 73 bis , 3°;

4° le remboursement de la valeur des prestations indûment attestées à charge de l'assurance soins de santé et une amende administrative comprise entre 5 % et 100 % du montant du remboursement en cas d'infraction aux dispositions de l'article 73 bis , 4°;

5° une amende administrative de 500 euros à 50 000 euros en cas d'infraction aux dispositions de l'article 73 bis , 5°;

6° une amende administrative de 500 euros à 20 000 euros en cas d'infraction aux dispositions de l'article 73 bis , 6°;

7° une amende administrative de 50 euros à 500 euros en cas d'infraction aux dispositions de l'article 73 bis , 7°;

8° une amende administrative de 1 000 euros à 250 000 euros en cas d'infraction aux dispositions de l'article 73 bis , 8°.

En cas d'infraction aux dispositions de l'article 73 bis , 1° et 3°, le remboursement porte sur la valeur totale des prestations portées indûment à charge de l'assurance soins de santé. Dans les cas visés au 2° et 4° de l'article 73 bis , le remboursement correspond au dommage financier subi par l'assurance soins de santé, estimé par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux, à condition qu'il n'ait pas encore été réparé sur la base d'une autre disposition de la présente loi.

En cas d'infraction aux dispositions de l'article 73 bis , 8°, l'amende administrative peut seulement être infligée après que la décision prise sur la base du 4° et 5° et 6°, à charge du dispensateur de soins sanctionné pour avoir prescrit ou exécuté des prestations superflues ou inutilement onéreuses, soit devenue définitive.

§2. Les éléments matériels constitutifs de l'infraction visée à l'article 73 bis sont constatés par un procès-verbal dressé par les fonctionnaires assermentés visés à l'article 146.

Ces procès-verbaux doivent être établis, à peine de forclusion, dans les deux ans à compter de la date à laquelle les documents relatifs aux faits litigieux sont reçus par les organismes assureurs.

§3. A peine de forclusion:

1° les contestations mentionnées à l'article 73 bis , 8°, doivent être tranchées par le fonctionnaire-dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui, dans les deux ans suivant la décision définitive mentionnée à l'article 142, §1^er, 4°, 5° et 6°;

2° les contestations mentionnées à l' article 73 bis , 1°, 2°, 3° et 7°, qui relèvent de sa compétence doivent être tranchées par le fonctionnaire-dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui, dans les deux ans suivant la date du procès-verbal;

3° les contestations mentionnées à l'article 73 bis qui sont de la compétence des Chambres de première instance conformément à l'article 144, §2, 1°, doivent être introduites auprès de ces Chambres dans les trois ans suivant la date du procès-verbal.

Les délais susvisés sont suspendus pendant le cours de toute procédure civile, pénale ou disciplinaire dans laquelle le dispensateur est partie lorsque l'issue de cette procédure peut être déterminante pour l'examen de l'affaire par le fonctionnaire-dirigeant ou la Chambre de première instance.

Le jugement des contestations avec les dispensateurs de soins visées à l'article 73 bis est de la compétence exclusive des organes visés aux articles 143 et 144.

§1^er. Le fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, ou le fonctionnaire désigné par lui, connaît des contestations relatives:

1° aux infractions visées à l'article 73 bis , 1°, 2° et 3° de la loi:

a)  si dans les cinq ans qui précèdent le constat de l'infraction, le dispensateur de soins n'a fait l'objet d'aucune mesure infligée par les Chambres restreintes ou leurs Commissions d'appel, par la Commission de contrôle ou sa Commission d'appel, par le Comité ou par les Chambres de recours prévues à l'article 155, par le fonctionnaire-dirigeant et la Chambre de première instance et celle de recours prévues à l'article 144;

b)  en cas d'absence d'indices de manoeuvres frauduleuses;

c)  si la valeur des prestations litigieuses est inférieure à 25 000 euros.

Ces conditions sont cumulatives;

2° aux infractions visées à l'article 73 bis , 7° et 8°.

La répartition des affaires entre le fonctionnaire-dirigeant de ce Service et les Chambres de première instance, visées à l'article 144, fera l'objet d'une première évaluation trois ans après l'entrée en vigueur de la présente disposition.

§2. Le fonctionnaire-dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui avertit, par lettre recommandée à la poste, le contrevenant des infractions qui ont été constatées à sa charge. La lettre recommandée est censée reçue le deuxième jour ouvrable après la date d'envoi.

Il invite le contrevenant à lui communiquer, par lettre recommandée à la poste, ses moyens de défense dans un délai de deux mois.

§3. En cas d'infraction aux dispositions de l' article 73 bis , 1°, 2°, 3°, 7° et 8°, le fonctionnaire-dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui, prononce dans les trois mois suivant la réception des moyens de défense ou, à défaut, dans les trois mois de l'expiration du délai prévu à l'article 143, §2, alinéa 2, les mesures énoncées à l'article 142.

§4. Chaque année, le fonctionnaire-dirigeant établit un rapport mentionnant les décisions qu'il a prises afin de permettre au Comité de vérifier qu'une uniformité de jurisprudence a été respectée.

§1^er. Auprès du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, sont installées des Chambres de première instance et des Chambres de recours, juridictions administratives visées à l'article 161 de la Constitution.

§2. Les Chambres de première instance connaissent:

1° des infractions aux dispositions de l'article 73 bis , sous réserve des infractions qui relèvent de la compétence du Fonctionnaire-dirigeant comme mentionné à l'article 143;

2° des recours contre les décisions du Fonctionnaire-dirigeant ou du fonctionnaire désigné par lui, prises sur la base de l'article 143, §3;

3° des recours par le Fonctionnaire-dirigeant contre les décisions du Comité, classant sans suite ou avec un avertissement, les affaires mentionnées à l'article 146 bis .

§3. Les Chambres de recours ont une compétence de pleine juridiction pour:

1° les recours contre les décisions des Chambres de première instance;

2° les recours contre les décisions du Comité visées à l'article 155, §2.

§1er. Les Chambres de première instance et les Chambres de recours sont composées d'une Chambre qui connaît de tous les dossiers devant être traités en néerlandais, d'une autre Chambre qui connaît de tous les dossiers devant être traités en français et allemand. Pour les dossiers devant être traités en allemand, il peut etre fait appel, en cas de besoin, à des interprètes ou traducteurs. La langue de la procédure est celle choisie par le dispensateur lors de sa première audition par le fonctionnaire visé à l'article 146, §1^er, alinéa 1^er.

Chaque Chambre de première instance est composée:

1° d'un président, ayant voix délibérative, juge en fonction ou émérite, suppléant ou de complément, auprès du tribunal de première instance ou du tribunal du travail ou magistrat du Ministère public près de ces tribunaux, visés à l'article 40 de la Constitution, membre effectif, nommé par le Roi;

2° de deux membres docteurs en médecine, ayant voix délibérative, nommés par le Roi parmi les candidats présentés sur des listes doubles par les organismes assureurs, membres effectifs;

3° de deux membres, ayant voix délibérative, nommés par le Roi parmi les candidats présentés sur des listes doubles par les groupes visés respectivement à l'article 140, §1^er, alinéa 1er, 3°, 5° à 21° (soit, l'article 140, §1^er, alinéa 1^er, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 13°, 14°, 15°, 16°, 17°, 18°, 19°, 20° et 21°), membres effectifs. Ces membres ne siègent toutefois que dans les affaires qui intéressent directement le groupe qui les a présentés.

Chaque Chambre de recours est composée:

1° d'un président, conseiller en fonction ou emérite, suppléant ou de complément, à la cour d'appel ou à la cour du travail ou magistrat du Ministère public près de ces cours, visées à l'article 40 de la Constitution, membre effectif, nommé par le Roi;

2° de deux membres, docteurs en médecine, ayant voix consultative, nommés par le Roi parmi les candidats présentés sur des listes doubles par les organismes assureurs, membres effectifs;

3° de deux membres, ayant voix consultative, nommés par le Roi parmi les candidats présentés sur des listes doubles par les groupes visés respectivement à l'article 140, §1^er, alinéa 1er, 3°, 5° à 21° (soit, l'article 140, §1^er, alinéa 1^er, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 13°, 14°, 15°, 16°, 17°, 18°, 19°, 20° et 21°), membres effectifs. Ces membres ne siègent toutefois que dans les affaires qui intéressent directement le groupe qui les a présentés.

Lorsqu'un dispensateur appartient à plusieurs catégories professionnelles visées à l'article 140, le Président de la Chambre de première instance ou de la Chambre de recours décide de la composition du siège de sa Chambre. Par sa déclaration de comparution et par tout autre moyen de droit, le dispensateur doit, à peine de forclusion, designer la catégorie professionnelle à laquelle il appartient. Le cas échéant, le Président entend en chambre du conseil le dispensateur et les autres parties au litige, après quoi est prise la décision de la composition du siège de la Chambre. Cette décision n'est pas susceptible de recours. La décision est notifiée aux parties dans les sept jours.

Lorsque des faits sont imputables à plusieurs dispensateurs qui appartiennent à plusieurs catégories professionnelles visées à l'article 140 et que ces faits sont si étroitement liés qu'il est souhaitable de les examiner et de les juger ensemble afin d'éviter des solutions incompatibles s'ils étaient jugés séparément, le Président de la Chambre de première instance ou de la Chambre de recours decide de la composition du siège de sa Chambre. Il veille à ce:

1° qu'un représentant au moins de chacune des catégories professionnelles auxquelles appartiennent les dispensateurs fasse partie de la chambre;

2° que la représentation des organismes assureurs soit égale à celle des catégories professionnelles auxquelles appartiennent les dispensateurs.

§2. Le Roi nomme deux suppléants pour chaque président et trois suppleants pour chaque membre des Chambres de première instance et des Chambres de recours. Le mandat des membres effectifs et suppléants de ces Chambres est incompatible avec celui de membre du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux.

Le mandat des présidents et des membres des Chambres de première instance et des Chambres de recours est quadriennal; le mandat est renouvelable. Le mandat des membres décédés ou démissionnaires est acheve par leurs successeurs. La limite d'age des membres et des présidents est fixee à 70 ans.

§3. Les Chambres de première instance et les Chambres de recours siègent à Bruxelles dans les locaux de l'Institut.

Les Chambres de première instance et de recours sont assistées par un greffe. Les membres en sont désignés par le Fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux parmi le personnel de ce Service. Ils exécutent les tâches prévues par la loi coordonnée, les arrêtés d'exécution et prescrites par les présidents des Chambres.

§4. Le dispensateur de soins, ou le médecin-conseil dans les affaires disciplinaires citées à l'article 155, §1er, 2°, peut se faire assister ou représenter par une personne de son choix. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux est représente par un avocat ou un fonctionnaire désigné par le Fonctionnaire-dirigeant de ce Service.

§5. Sans autorisation préalable ni approbation ultérieure du Comité, le Fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux peut saisir les Chambres de première instance, interjeter appel contre les décisions des Chambres de première instance et former un recours en cassation devant le Conseil d'Etat.

§6. Le Roi fixe les règles de fonctionnement et le Règlement de procédure des Chambres de première instance et des Chambres de recours.

§7. Le Roi détermine la répartition des mandats des représentants des organismes assureurs. Il tient compte de leurs effectifs respectifs, étant entendu que chaque organisme assureur a droit à un mandat au moins.

§8. Le magistrat président de la Chambre de première instance ou de la Chambre de recours connaît seul des recours formés contre les mesures disciplinaires visées à l'article 155, §1^er, 2°, et contre les décisions prises en cas d'infraction à l'article 73 bis , 8°.

§1^er. Pour accomplir la mission visée à l'article 139, alinéa 2, 2° à 4° (soit, l'article 139, alinéa 2, 2°, 3° et 4°), le Service d'évaluation et de contrôle médicaux dispose de médecins-inspecteurs, de pharmaciens-inspecteurs, d'infirmiers contrôleurs, et de contrôleurs sociaux revêtus de différents grades, ainsi que d'agents administratifs. Les contrôleurs sociaux ont pour mission de détecter et de constater le concours illégal du bénéfice d'indemnités d'incapacité de travail et l'exercice d'une activité professionnelle ou d'un travail frauduleux.

Ils contrôlent aussi, sur le plan administratif, les documents délivrés dans le cadre de l'assurance soins de santé et de l'assurance indemnités.

Le nombre de médecins-inspecteurs est fixé à un médecin par tranche entière de 80 000 bénéficiaires, celui des pharmaciens-inspecteurs est de un par tranche entière de million de bénéficiaires.

§2. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux procède à toute enquête ou constatation soit d'initiative soit à la demande de son comité ou à la demande dûment motivée du ministre, d'un des services spéciaux de l'institut, des organismes assureurs ou d'une organisation professionnelle représentée au comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Dans le cadre du contrôle de l'assurance soins de santé, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux formule les remarques et avertissements nécessaires à l'égard des personnes et établissements autorisés à dispenser des prestations de santé.

Il les invite à restituer volontairement la valeur des prestations qui leur ont été payées indûment. Les remboursements ainsi obtenus sont versés au compte de l'Institut et sont comptabilisés comme recettes de l'assurance soins de santé. Le remboursement ne fait pas obstacle à l'application de l' article 142, §1^er.

§3. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux peut également dénoncer aux instances disciplinaires intéressées les faits recueillis lors de ses enquêtes dans la mesure ou ces renseignements peuvent intéresser ces derniers dans l'exercice de la surveillance dont ils sont chargés.

Lesdites instances informent également le Service d'évaluation et de contrôle médicaux des décisions définitives qu'elles ont rendues à propos de faits ayant porté préjudice à l'assurance soins de santé et indemnités.

Les conseils provinciaux et les conseils d'appel de l'Ordre des Médecins communiquent en particulier au service précité les sanctions prononcées pour abus de la liberté diagnostique et thérapeutique.

Ces communications mentionnent la motivation et le dispositif de ces sanctions.

§1^er. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux recueille après information reçue des organismes assureurs, des commissions de profils ou de sa propre initiative les données relatives aux prestations concernées par les indicateurs visés à l'article 73, §2.

Les constats communiqués par les commissions de profils ont force probante jusqu'à preuve du contraire. Ils sont utilisés comme tels par les inspecteurs du Service d'évaluation et de contrôle médicaux pour constater les infractions visées à l'article 73 bis , 6°.

Après analyse des données recueillies, le Service informe le cas échéant le dispensateur de soins qu'il a dépassé les indicateurs de déviation manifeste et l'invite à communiquer ses moyens de défense écrits dans un délai d'un mois.

Après avoir examiné ces moyens de défense, le fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux peut soit classer le dossier sans suite, soit placer la pratique du dispensateur de soins sous monitoring pour les prestations concernées.

Le placement sous monitoring consiste en une évaluation de la pratique de prescription et d'exécution d'un dispensateur de soins sur la base des indicateurs visés à l'article 73, §2.

Le placement sous monitoring a lieu pour une durée minimale de six mois. Cette mesure d'enquête et sa date de début sont portées à la connaissance du dispensateur de soins, il lui est également rappelé les recommandations d'application à sa pratique ainsi que les mesures qui peuvent être prises en cas d'infractions à l'article 73 bis . Aucun recours n'est ouvert contre cette mesure.

Les commissions de profils peuvent inviter le Service d'évaluation et de contrôle médicaux à placer des dispensateurs de soins sous monitoring sur la base d'un dossier motivé. Le fonctionnaire-dirigeant informe le Comité des suites données aux demandes des commissions de profils.

Si, à l'expiration du monitoring, le dispensateur de soins ne montre pas d'adaptation ou une adaptation insuffisante vers la concordance avec une bonne pratique médicale, le Service lui demande de fournir ses explications par écrit dans un délai d'un mois après la date de la demande.

Les explications sont soumises au Comité qui peut:

1° classer le dossier sans suite;

2° clôturer le dossier par un avertissement;

3° charger le Collège national des médecins-conseils d'évaluer, sur la base d'un échantillon, le respect des recommandations visées à l'article 73, §2, alinéa 2. Si, sur la base de cette évaluation, le Collège constate que, dans 20 % au moins des cas, les recommandations sont insuffisamment respectées, il en avertit le Service d'évaluation et de contrôle médicaux qui transmet le dossier au Comité. Les constats communiqués par le Collège national des médecins-conseils ont force probante jusqu'à preuve du contraire. Ils sont utilisés comme tels par les médecins-inspecteurs du Service d'évaluation et de contrôle médicaux pour constater les infractions visées à l'article 73 bis , 6°.

Le Comité peut alors prendre une des mesures visées aux 1°, 2° ou 4°.

La méthodologie de constitution de l'échantillon et d'analyse est définie par le Collège national des médecins-conseils et communiquée préalablement au dispensateur concerné;

4° charger le fonctionnaire-dirigeant de saisir la Chambre de première instance de l'affaire.

Les décisions visées aux 1° et 2° peuvent être contestées par le fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux devant la Chambre de première instance.

§2. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux recueille après information reçue des organismes assureurs, d'une commission de profils ou de sa propre initiative, les données relatives aux prestations visées à l'article 73, §4. Les constats communiqués par les commissions de profils ont force probante jusqu'à preuve du contraire. Ils sont utilisés comme tels par les médecins-inspecteurs du Service d'évaluation et de contrôle médicaux pour constater les infractions visées à l'article 73 bis .

Le placement sous monitoring a lieu pour une durée minimale de six mois. Cette mesure d'enquête et sa date de début sont portées à la connaissance du dispensateur de soins, il lui est également rappelé les recommandations qui s'appliquent à sa pratique ainsi que les mesures qui peuvent être prises en cas d'infractions à l'article 73 bis . Aucun recours n'est ouvert contre cette mesure.

Les commissions de profils peuvent inviter le Service d'évaluation et de contrôle médicaux à placer des dispensateurs sous monitoring sur la base d'un dossier motivé. Le fonctionnaire-dirigeant informe le Comité des suites données aux demandes des commissions de profils.

Après analyse de ces données, les fonctionnaires visés à l'article 146, §1^er, dressent un procès-verbal de constat qui est notifié au dispensateur de soins conformément à l'article 142, §2, en l'invitant à communiquer ses moyens de défense écrits dans un délai d'un mois.

Ces moyens sont communiqués au Comité qui, après les avoir examinés, peut décider:

1° de classer le dossier sans suite;

2° de clôturer le dossier par un avertissement;

3° de charger le fonctionnaire-dirigeant de saisir la Chambre de première instance de l'affaire.

Les décisions visées aux points 1° et 2° de l'alinéa précédent peuvent être contestées par le fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux devant la Chambre de première instance.

Les médecins-inspecteurs ont pour mission de contrôler l'exécution des tâches confiées aux médecins-conseils. A cette fin, ils procèdent à toutes enquêtes nécessaires et, le cas échéant, à l'examen corporel des bénéficiaires.

Conformément aux dispositions des articles 90 et 94, les médecins-inspecteurs peuvent examiner les bénéficiaires et prendre une décision quant à l'état d'incapacité de travail.

Les pharmaciens inspecteurs ont également pour mission de vérifier la bonne exécution des contrôles confiés aux médecins-conseils en rapport avec le remboursement des spécialités pharmaceutiques et des préparations magistrales.

Sans préjudice de la mission confiée aux medecins-conseils, les médecins-inspecteurs assurent le contrôle médical de l'incapacité de travail dans des cas individuels soit à la demande des employeurs ou de l'Office national de l'emploi, soit sur base des rapports des enquêtes que les fonctionnaires des Services d'évaluation et de contrôle médicaux et administratif chargés du contrôle effectuent dans le cadre de leurs missions telles qu'elles sont définies aux articles 146 et 162.

Dans ce cas, les médecins-inspecteurs prennent la décision quant à l'état d'incapacité de travail et la notifient dans les conditions fixées à l'article 149.

Les décisions des médecins-inspecteurs sur l'état d'incapacité de travail sont notifiées le jour même au titulaire et au médecin-conseil dans les conditions déterminées par le Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Ces décisions sont immédiatement exécutoires.

Sans préjudice des dispositions de la loi du 16 novembre 1972 relative à l'inspection du travail, les employeurs, les organismes assureurs, les établissements de soins, les offices de tarification, ainsi que leurs préposés ou mandataires et les personnes autorisées à fournir les prestations de santé définies par la présente loi coordonnée et les bénéficiaires, sont tenus de donner aux médecins-inspecteurs, aux pharmaciens-inspecteurs, aux infirmiers-contrôleurs et aux contrôleurs sociaux tous les renseignements et documents dont ils ont besoin pour exercer leur mission de contrôle. La communication et l'utilisation de ces renseignements et documents sont subordonnées au respect du secret médical.

En ce qui concerne les organismes assureurs et les offices de tarification, cette communication de renseignements et de pièces doit se faire dans un délai maximum de trente jours à dater de la demande.

Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux a accès à toutes les données et documents qui doivent être transmis par les organismes assureurs, les dispensateurs de soins, les établissements hospitaliers et autres établissements ou services de soins de santé dans le cadre de la présente loi coordonnée.

Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux a accès direct auprès du Service des soins de santé et du Service des indemnités aux données émanant des profils et à leur traitement.

Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux a accès, sur demande, aux données visées à l'article 165, alinéa 8, auprès du Service des soins de santé.

Les médecins-inspecteurs, les pharmaciens-inspecteurs, les infirmiers-contrôleurs, les contrôleurs sociaux et le personnel administratif sont, dans chaque province et dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, placés sous la direction d'un médecin-inspecteur directeur.

Les médecins-inspecteurs directeurs sont placés sous la direction de deux médecins-inspecteurs généraux, placés sous la direction du médecin-directeur général, fonctionnaire-dirigeant.

A l'exception de celles qui mettent en cause les droits des bénéficiaires, les contestations d'ordre médical qui surgissent entre les médecins-conseils et les médecins-inspecteurs sont soumises à la décision du médecin-inspecteur directeur.

Les intéressés peuvent interjeter appel des décisions du médecin-inspecteur directeur devant le Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux.

Le Roi détermine les formes et délais selon lesquels le médecin-inspecteur principal chef de service et le Comité sont tenus de statuer.

Le recours au médecin-inspecteur directeur et l'appel au Comité sont suspensifs.